单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,癫痫状态,武汉市第一医院神经内科,魏丹,认识癫痫持续状态的意义,若治疗不及时将导致：加重病情、致残、死亡。,发作超过20-30分钟，就有神经细胞损害。,死亡率差别很大,为3%25%。,正确的处理不仅可挽救患者生命,还可为患者保留良好的生活质量。,癫痫持续状态的定义,癫痫状态或称癫痫持续状态是指癫痫连续多次发作,2次发作期间患者意识不恢复者或1次癫痫发作持续时间超过30min以上。,最近的定义：成人癫痫发作持续超过5分钟或有两次发作，而发作之间未能完全恢复。,支持依据：依据临床和视频脑电图，发作很少超过2分钟。,反对证据:有些病人发作1029分钟，不经处理，可以自行缓解。,该定义的临床意义：给予一个早期处理的时间点。,癫痫持续状态的分类,(1)全身性厥性癫痫持续状态:,(2)非惊厥性癫痫持续状态:,全身性厥性癫痫持续状态,主要表现为肢体过长时间的强直或阵挛活动;这种状态伴随有完全意识丧失，尿失禁、舌咬伤。,注意：但随着发作的持续，这些表现可变得不再明显。随着时间的推移发作逐步演变为微小的神经症候：眼球偏移、微弱眼震、轻微的下颌、嘴唇、手指、眼睑颤搐，甚至仅有脑电活动而无临床体征。也可以演进为非惊厥性癫痫状态。,非厥性癫痫持续状态,指持续或几乎持续癫痫脑电发作至少30分钟，而无躯体的抽搐。诊断相当困难，因为表现可能是焦虑不安、模糊、眼震、行为怪异、等。,假性癫痫持续状态,由于心因性因素导致的持续性癫痫样活动，,典型特点：肢体的怪异的不协调的运动；意识未受损；脑电监测正常。,发病率,估计每年每十万人群中有1041例。,成人癫痫病人中5，儿童癫痫病人中1025至少有一次。,死亡率最高达20，尤其在老年人和急性疾病状态中（如急性中风、窒息、外伤、感染、代谢异常等）。,而中风后遗症期、酒精戒断或停药、肿瘤、原发性癫痫病者预后相对良好。,后果,癫痫状态后，20%to 40%病人将会形成癫痫（病）。,癫痫持续状态的病因及诱发因素,突然停药,发热,戒酒,代谢疾病：低钙、低钠、低糖、肝或肾衰,缺睡,新发急性脑损害,药物中毒,治疗总原则,尽可能早的终止发作是治疗的目标。,同时还要避免复发、治疗病因、避免和治疗并发症。,保护措施,使病人处于舒适体位。,保护头部。,去处假牙（注意手指）。,放松颈部箍紧衣物。,离开危险的环境（如楼梯上）。,院前处理,生命支持，包括,气道,、呼吸、心脏等监测与支持。,获得明确病史。,保持呼吸道通畅，必要时给氧。,评价心肺功能。,建立静脉通道。,考虑非癫痫状态。,如果病人持续发作超过45分钟，应给予止惊剂。,SE病人几乎都发生于院外，传统的方法是将病人快速的转运至医疗机构。一项研究证实，使用劳拉西泮和地西泮与对照组比较。用药组59.1%和42.6%在入院前发作终止，而对照组为 21.1%。由于很少用到止惊剂及储藏条件所限，院前能获得的抗癫痫药仅有地西泮。立即静脉或经直肠予以地西泮。有些有条件的急救系统备有咪达唑仑，该药可以肌肉注射。,院内一般处理原则,(1)选用强有力的、足量的抗惊厥药物,力求一次投药即达到控制发作;,(2)常规吸氧,根据呼吸道情况必要时用气管插管或气管切开;,(3)发作难以控制时,应插胃管排空胃内容物,防止呕吐物吸入气管;,(4)维持生命功能,预防和控制并发症,处理脑水肿,预防脑疝,及时治疗酸中毒、呼吸循环衰竭、高热、感染和纠正水电解质失调等;,(5)积极寻找病因,进行针对性的检查及治疗;,(6)发作停止后,应给予抗癫痫药维持剂量,密切监护。,(7)如有可能，尽可能早的进行脑电监护。因为有些病人临床发作消失，但脑电仍然有发作电活动。,癫痫持续状态的药物治疗程序,（按时间(min)顺序制定的治疗计划）,0-5(min):,观察发作情况及问病史,作出诊断，并尽快评价心肺功能，如需要给氧。若诊断不确，可再观察一次发作。建立静脉通道,用生理盐水(葡萄糖可使苯妥英钠沉淀)。采集血标本：抗癫痫药水平、葡萄糖、肾功能、电解质、血液分析；动脉血气分析，监测呼吸、血压、心电等。如有条件尽快做脑电图,但不应等脑电图延误时间。,6-9(min):,给予B1 100mg,继之以50%葡萄糖静50ml脉注射；儿童用25%葡萄糖静2ml/kg脉注射。,10-20(min):,给予安定10-20mg(成人0.2mg/kg),儿童0.11.0mg/kg,静脉注射(2mg/min)或氯羟安定(0.1mg/kg)静脉注射(2mg/min),最大量不超过8mg。,21-60(min):,如发作未停止或重现,可采用以下方法之一：,安定,50-100mg稀释于500ml葡萄糖盐水或其他溶液中，每小时40ml;,苯妥英钠,(15-20mg/kg)静脉滴注，50mg/min)。儿童为1mg/kg，监测血压及心电图。如已用20mg/kg发作仍未停止,可再用5mg/kg。最大剂量30mg/kg；,苯巴比妥,钠,静脉注射：开始速度不超过100mg，直至发作停止，或一次给20mg/kg的负荷量；,副醛静脉滴注,：,稀释于生理盐水中，必要时每2-4h重复一次；,硫喷妥钠,给一非麻醉量溶于生理盐水，置微量输液器中以2ml/min速度滴注30-60ml,当控制后减量至0.5ml/min。,61-80(min):,如发作仍未停止,气管插管后,用氟烷作全身麻醉及给神经肌肉阻滞剂。,药物介绍,(1)安定,:,安定静注,1020mg次,每分钟不超过2mg,直至终止发作或总剂量达20mg。,儿童剂量:0.250.5mgkg,儿童510mg次(或每岁12mg),最大量10mg。,安定100mg+5%葡萄糖液500ml,于12h内缓慢静脉滴注,应用安定能使呼吸道分泌物增多,并有抑制呼吸、降压作用。不要肌注。,(2)苯妥英钠(DPH):1418mg(kg次),既往没有用过苯妥英钠者,成人一般可用5001000mg次,用注射用水或生理盐水稀释,每分钟50mg,老年人及心肺有病者不要超过510mgmin,由于苯妥英钠70%95%与血浆蛋白质结合,只有10%左右具有抗癫痫作用,大剂量可导致心律失常,血压降低,心脏传导阻滞。苯妥英钠静注过程中需要密切观察心率、血压,控制发作的血药浓度最好达1423Lgml。脑部达峰浓度需1530min,因此可先用安定静注,接着用苯妥英钠,停止发作后改为口服或鼻饲。苯妥英钠不影响意识有一定的优越性,。,(3)咪唑安定(咪达唑仑、速眠安、Midazolam):,0.2mg(kg次),静注,一般用量510mg次,控制癫痫发作后维持24h,0.05mg(kgh),过快过量可引起呼吸暂停,尤其是老年人。,(4)氯硝安定(氯硝西泮):,14mg次,静注,一般用量3mg次,对75%各型SE有效。缺点:对呼吸及心脏抑制作用强。,(5)劳拉西泮(氯羟去甲安定,Lorazepam,又称罗拉):0.1mg(kg次),最大量不超过5mg,速度12mgmin,不能控制可15min后重复1次,不能肌注。,(6)苯巴比妥钠:,静注,突击剂量515mg(kgh),100mgmin,以后用0.55mg(kgh)维持24h,或0.2肌注,每隔46h1次,24h总量35mgkg,对脑水肿有保护作用,但对肝肾功能不全者慎用,影响意识。,(7)阿米妥钠:0.250.5用注射用水20ml稀释,对呼吸抑制明显,应缓慢注射,每分钟不超过50mg,即1ml。,(8)水合氯醛:10%水合氯醛2030ml鼻饲或加等量生理盐水保留灌肠,本药比较安全,。,(9)副醛:作用强,较安全,在全麻前可试用。缺点:有刺激性奇臭。深部肌注0.2ml(kg次),一次不超过5ml。注射时要避开神经干,以免造成永久性损害。,(10)利多卡因:其他药物无效时可用,维持时间短,但无呼吸抑制作用。开始100mg+10%葡萄糖液20ml静推,每分钟10mg,再以100mg+10%葡萄糖液250ml静滴,速度12mgmin维持,。,(11)德巴金:,对未经丙戊酸钠治疗的患者,要快速达到治疗浓度。515mg(kg次),35min内静注。成人癫痫状态负荷量,以后11.5mg(kgh),1000mg/h,维持不超过3d,癫痫状态维持,6mg(kgh),400mg/h,每天剂量9600mg。也可用800mg+5%葡萄糖液5001000ml维持。,对用过丙戊酸钠的患者,用7mg(kg次),35min静注,用0.51mg(kgh),静脉维持。以后改为口服。,禁忌证:活动性肝病、家族性肝病、丙戊酸钠过敏。,(12)以上方法无效时,请麻醉科作全麻。癫痫控制在48h以上。,(2)欧洲治疗方案:,氯硝安定:12mg次,静注,510min,10mg24h;或用咪唑安定(Midazolam)0.050.2mgkg;,如果失败:用苯妥英钠10mgkg,如需要第2小时再用10mgkg;,不能控制可用:苯巴比妥钠510mgkg。如失败:可用副醛。,(3)美国治疗方案:,劳拉西泮:0.050.2mgkg,2mgmin,每次不超过8mg;,苯妥英钠20mgkg,如失败,用Midazolam0.2mgkg;,苯巴比妥钠510mg(kg次),控制发作维持48h;,如失败,可用全麻。癫痫易复发,因此停药应谨慎。一般当癫痫持续状态被控制后,维持用药服药时间应超过2a。,3维持治疗,：经上述处理，癫痫发作控制后，应立即使用长效抗癫痫药物巩固和维持疗效。苯巴比妥0.10.2g肌注，每8小时一次，同时鼻饲或口服卡马西平或苯妥英钠，并逐渐停止肌注苯巴比妥。,.寻找诱发癫痫持续状态的原因并予消除。,Protocol for Management of Status Epilepticus,