,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,教学查房,1,教学查房,查房主题,高龄耳聪胃癌患者围手术期的护理,营养不足患者围手术期的营养支持,2,查房主题高龄耳聪胃癌患者围手术期的护理2,查房目的,掌握高龄耳聪胃癌患者围手术期的护理,掌握营养不足患者围手术期的营养支持方式,3,查房目的3,案例简介,4,案例简介4,主诉：上腹部疼痛一月,门诊拟诊：胃窦部占位：癌？，幽门梗阻,既往,无,“高血压”,病史，否认肝炎，结核、伤寒等传染病史，无糖尿病病史；无外伤史，输血史,，无药物、食物过敏史，大便正常，活动自如。,5,主诉：上腹部疼痛一月5,幽门梗阻,幽门梗阻指的是胃的幽门部位，由于溃疡或癌瘤等病变所致的食物和胃液通过障碍。,幽门是消化道最狭窄的部位，正常直径约,1.5cm,，因此容易发生梗阻,.,幽门梗阻是胃、十二指肠溃疡的常见并发症之一，可发生在溃疡病的近期,(,即活动期,),或晚期。其他可以形成幽门梗阻的疾病还有胃窦癌、胃粘膜脱垂及胃结核等。,6,幽门梗阻幽门梗阻指的是胃的幽门部位，由于溃疡或癌瘤等病变所,病因,胃溃疡,胃部炎症引起的水肿,幽门括约肌痉挛,胃部病变（肿瘤）,先天因素,7,病因胃溃疡7,幽门梗阻临床表现,1.,腹疼痛及饱胀感,2.,呕吐,3.,上腹膨隆,4.,蠕动波与震水者,5.,脱水征,6.,碱中毒,7.,其他,8,幽门梗阻临床表现1.腹疼痛及饱胀感8,分型（二）,因病,炎症水肿性梗阻：幽门区溃疡本身炎症水肿,痉挛性梗阻：幽门附近溃疡，刺激幽门括约肌反射性痉挛所致,粘连性梗阻：溃疡炎症或穿孔后引起粘连或牵拉,瘢痕性梗阻：溃疡愈后瘢痕挛缩,。,9,分型（二）因病炎症水肿性梗阻：幽门区溃疡本身炎症水肿痉挛性梗,1.经口进食患者呕吐宿食（一般不含胆汁）；鼻饲者进食46小时后经胃管抽出食物或有反流现象；,2.腹胀、腹痛，呕吐后症状可缓解；,3.中上腹压痛并伴有振水声，听诊可闻及肠鸣音减弱或亢进；,4.胃型：有胃型且有自左向右的胃蠕动波增强者，多提示胃出口处阻塞；如只见到胃型而无蠕动波则提示为胃张力缺乏；,5.胃肠钡餐检查时，钡剂在4小时后仍存留50，或6小时后仍未排空，均为本症之佐证，应注意器质性和功能性胃潴留的鉴别，前者胃蠕动增加，后者胃张力降低，胃蠕动减少；,6.急性患者可致脱水和电解质代谢紊乱；慢性患者则可有营养不良和体重减轻，严重或长期呕吐者，因胃酸和钾离子的大量丢失，可引起碱中毒，并致手足抽搦；,胃潴留的鉴别：,10,1.经口进食患者呕吐宿食（一般不含胆汁）；鼻饲者进食46小,辅助检查,胃内容物抽吸,：是判断有无胃潴留的简单可靠方法。,盐水负荷试验,：抽尽胃液后，注入等渗盐水,750ml,，,30,分钟后再抽出胃内容物，若达,400ml,以上，为幽门梗阻。,X,线,：上消化道钡餐造影，影响钡剂充盈。,纤维胃镜检查,11,辅助检查胃内容物抽吸：是判断有无胃潴留的简单可靠方法。11,治疗方式,（一）非手术治疗,禁食,胃肠减压,营养支持治疗，纠正水电解质紊乱,12,治疗方式（一）非手术治疗12,（,二）手术治疗,胃空肠吻合术：方法简单,胃大部切除术（毕,式为主）：最常用,13,（二）手术治疗13,体格检查,：,体温：3,6.8,脉搏：,84,次,/,分,呼吸：,18,次,/,分,血压：,130,80mmHg,体重：,45kg,身高：,170cm,BMI,：,15.5,14,体格检查：14,辅助检查,03-01(,入院前,),上腹部增强,CT,：胃窦部,MT,可能大、左肾囊肿,03-05,（入院后）,放射科检查,：右上肺陈旧性结核可能大,左下肺可疑结节,主动脉粥样硬化,上消化道造影,：胃动力消失、胃下垂、胃内大量滞留液,15,辅助检查15,辅助检查,03-05,心肌酶谱：肌酸激酶,30.0U/L,03-06,血常规：红细胞计数,3.15*10,12,L,血红蛋白,95 g,L,生化常规：总蛋白：,53.6g/L,白蛋白：,34.2g/L,T3T4,：三碘甲状腺原氨酸：,0.61nmol/L,有力三碘甲状腺原氨酸：,3.09pmol/l,16,辅助检查03-0516,入科后治疗与护理,一级护理,禁食,测BP,bid,护胃：奥美拉唑,40mg,化痰止咳,：,氨溴索,活血化瘀：银杏达莫,营养：复方氨基酸、脂肪乳、脂溶性维生素,17,入科后治疗与护理一级护理17,入院后各项评分,0,3-05,：跌倒危险因素评分,2,分,坠床危险因素评分,2,分,自理能力评分,75,分,VTE,评分,3,分,03-06,：非计划拔管危险因素评分,5,分,VTE,评分,5,分,18,入院后各项评分18,护理诊断（术前）,2017-03-05,10:00,P1,营养失调,：与消化吸收不良、癌肿导致的消化增加，,总蛋白：,53.6g/L,、白蛋,34.2g/LBMI:15.5,有关,P2,知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,19,护理诊断（术前）2017-03-05 10:0019,P1,营养失调,：与消化吸收不良、癌肿导致的消化增加,总蛋白：,53.6g/L,、白蛋,34.2g/LBMI:15.5,有关,有关。,护理目标：患者住院期间营养状况得到改善。,护理措施：,1.,禁食期间，遵医嘱静脉滴注氨基酸、脂肪乳等等，增进营养。,2.,定期抽血复查血常规、生化常规、电解质等。,3.,适时评估患者体重，评价患者的营养状况,20,P1 营养失调：与消化吸收不良、癌肿导致的消化增加总蛋白：5,P2,知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关,护理目标：患者术前三天内掌握手术配合的相关知识，并能正确演示。,护理措施：,1,、指导患者注意口腔卫生，早晚刷牙漱口，保持口腔清洁。注意保暖，防止受凉感冒。,2,、指导患者正确有效的进行呼吸功能综合训练，如：1）腹式深呼吸、咳嗽：每日4次，每次15-20分钟；2）吹气球：每日6次，每次10-15分钟；,3,）平地行走。,3,、术前1 d指导患者洗澡，更换手术衣。,4,、术前晚清洁灌肠，术前晚指导患者进食纯牛奶。,5,、指导患者术前练习在床上大小便，做好血型和交叉配血试验。,评价,03-08 16:00 患者及家属能说术前相关准备工作,21,P2知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关护理目标：患者术前三天,术后基本资料,2017-03-09,患者在全麻下行“远端胃大部切除术”，,12,：,30,返回病房。术后予一级护理，禁食，胃肠减压，吸氧，心电监护。术后管道有：,（,1,）,胃管，置入,55,cm,，引流出暗红色液体；（,2,）十二指肠管，置入,90,cm,，末端夹闭在位；（,3),，外腹部引流管外露,22,cm,，引流出暗红色液体；（,4,）尿管，在位畅，引流出淡黄澄清尿液。,补液以抗炎、营养、护胃止咳平喘等药物应用。,术中出血,1,00ml,，输血,700ml,血浆,150ml,。,术后,评分,：,跌倒,：,3,分；,坠床,：,2,分；,压疮,：,13,分；,疼痛,：,2,分,；自理能力,：,10,分；,非计划拔管,：,9,分；：,深静脉血栓,12,分,22,术后基本资料2017-03-09患者在全麻下行“远端胃大部切,P3,：清理呼吸道低效：与手术创伤、咳嗽无力、痰液粘稠等有关。,P4,：营养失调（术后）：与术后禁食、胃肠减压有关,P5,：舒适的改变：与患者疼痛、放置引流管等有关,P6,：有皮肤完整性受损的危险：与患者术后躯体活动受限、,Branden,皮肤,13,分有关,P7,：潜在并发症：出血、十二指肠残端破裂、倾倒综合征、吻合口瘘、消化道梗阻,2017-03-09 14,：,00,术后护理诊断,23,P3：清理呼吸道低效：与手术,P3,清理呼吸道低效：,与手术创伤、咳嗽无力、痰液粘稠等有关。,护理目标：患者术后能得到及时、有效的排痰措 施，保持呼吸道通畅。,护理措施：,1,术后麻醉未完全清醒时取去枕平卧位，头偏向一侧，麻醉清醒后可逐渐取半卧位，保持呼吸道通畅。,2,氧气,4-5,升,/,分吸入，观察用氧效果。,3,每,1-2,小时鼓励并协助病人深呼吸及有效咳嗽，观察患者呼吸频率、节律，听诊双肺呼吸音，注意有无气促、发绀等缺氧征象,监测血氧饱和度，定期监测动脉血气分析，监测全胸片检查情况,.,4,观察痰液的颜色、粘稠度、量和气味。,5,协助患者翻身拍背，鼓励病人咳嗽咳痰，遵医嘱给予抗炎、止咳化痰及解除气管痉挛药物应用，痰液粘稠时给予雾化吸入，以利于痰液咳出。,评价03-10 08:00患者能自行咳出痰液,24,P3 清理呼吸道低效：与手术创伤、咳嗽无力、痰液粘稠等有关,P4,营养失调（术后）：与术后禁食、胃肠减压有关,护理目标：患者住院期间能得到基本的机体需求护理措施：,1,、术后禁食禁饮，待肛门排气后胃肠蠕动后，给予少量温开水，逐步过渡到流食到普食,2,、定期监测体重变化；,3,、遵医嘱予肠内外营养支持，给予促消化药物；能全力滴注期间要控制滴速，定期冲管，观察患者有无腹痛腹胀腹泻等现象。,25,P4营养失调（术后）：与术后禁食、胃肠减压有关护理目,P5,舒适的改变：与患者疼痛、放置引流管等有,关,护理目标：患者住院期间疼痛减轻，能获得充分的休息。,护理措施：,1.,评估患者疼痛的程度。,2.,术后待血压平稳后安置患者半卧位。,3.,术后遵医嘱予止疼药物应用。,4.,当深呼吸及咳嗽时用手按压伤口。,5.,减少环境内不必要的刺激。,6.,指导患者分散注意力，缓解疼痛。如：听音乐,7.,经常与患者交谈，鼓励病人说出感到不适的事情，充分表达自己的个人感受，减轻焦虑、恐惧等情绪。,8.,指导协助患者适当活动。,评价 03-12 10:00患者住院期间未有明显疼痛,26,P5 舒适的改变：与患者疼痛、放置引流管等有关26,P6 有皮肤完整性受损的危险：与患者术后躯体活,动受限、Branden皮肤13分有关,护理目标：患者住院期间皮肤完好无破损,护理措施：,1,、给予取低半、坡卧位。定时变换体位，防止局部受压过久。,2,、保持衣裤、褥垫柔软、清洁、干燥、平整。,3,、定时翻身按摩，避免拖拉病人，鼓励病人早期下床活动,4,、指导病人及家属正确使用便器，海绵等用具。,评价 03-20 10:00 患者住院期间皮肤完好无破损,27,P6 有皮肤完整性受损的危险：与患者术后躯体活护理目标：患者,P7,潜在并发症：出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、消化道梗阻,护理目标：患者住院期间病情得到严密的监测，不发生因护理不当而引起的并发症,护理措施：,1,、监测电解质变化，及时调整电解质补充量。,2,、予心电监护，密切观察,T,、,P,、,R,、,BP,、心率、心律的变化，出现异常及时汇报处理。,3,、倾听病人主诉，观察患者神志、尿量等变化，密切观察引流液的色、质、量并及时准确记录。,4,、密切观察切口敷料的渗血、渗液情况及切口愈合情况。,5,、根据医嘱合理安排补液的顺序，控制滴速，避免加重心肺负担。,评价 03-20 10:00 患者住院期间未发生并发症,28,P7 潜在并发症：出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、消化道梗,P7,潜在并发症：出血、十二指肠残端破裂、倾倒综合征、吻合口瘘、消化道梗阻,6,、指导患者行深呼吸、有效咳嗽、排痰，吹气球、平地行走等。,7,、鼓励并协助患者术后早期床上活动，如翻身，活动四肢，坐起等，特别注意患侧上肢及肩关节的活动。,8,、向患者及家属讲解各引流管的重要性，不允许自行拔除引流管，翻身时注意妥善固定各引流管，避免扭曲、折叠、滑脱等。,9,、留置胃管及十二指肠管期间，清洁鼻腔、保护鼻腔粘膜完整；向患者讲解禁食、禁饮的重要性，协助患者早晚刷牙。每日更换负压袋，保持有效的负压状态。,10,、尿管留置期间每日,2,次清洁尿道口，更换尿袋袋时，注意无菌操作。,11,、密切观察患者有无胸闷、气急、心悸，甚至血压下降等，腹部引流管内如引流液持续2小时都超过4ml（kg.h)呈鲜红色时，应立即汇报医师及时处理。,12,、遵医嘱应用抗凝剂的应用，避免久站久坐，避免在患侧下肢进行输液