单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2007-1-06,#,上海医疗保险付出编制的选择,于广军,2007,年,1,月,6,日,2007-1-06,上海医疗保险付出编制的选择于广军2007-1-06,1,概 要,付出编制概述,假定何选择付出编制?,上海医保险付出编制的刷新策略及演进,假定干问题参议,2007-1-06,概 要付出编制概述2007-1-06,2,付出编制概述：概念,付出制度:付出尺度、付出编制、结算动作等,付出编制:付出医保费用的路线与体例,偿付 付出编制的别称,给付 特指需方付出编制,2007-1-06,付出编制概述：概念付出制度:付出尺度、付出编制、结算动作等2,3,付出编制概述：分类,谁来付:单一付出主体多元付出主体,付给谁:供方(医院与大年夜大年夜夫);需方付出编制,按什么付:按工程付费按任事单位付费(次均费用床日费用等)按病种付费(病例DRG,casemix)按人头付费总额付费薪水,付出几何:全额/局部/起付线/封顶线,什么时刻必定付出额度:预付制/后付制,2007-1-06,付出编制概述：分类谁来付:单一付出主体多元付出主体2007,4,付出编制概述：重要性,控制医保基金付出风险的闸门,调控任事供应者/救治者动作的经济杠杆,指导医疗本钱设置装备安排的风向标,催促医疗任事系统刷新的外部动力,2007-1-06,付出编制概述：重要性控制医保基金付出风险的闸门2007-1-,5,付出编制概述：复杂性,核心是优点和动作模式的调整(博奕),疾病和诊疗动作的多样性,触及到卫生系统的多个方面,卫生狡计;医疗价值系统;诊疗尺度;信息系统;质量控制系统等,2007-1-06,付出编制概述：复杂性核心是优点和动作模式的调整(博奕)200,6,付出编制概述：局限性,没有完善无缺的付出编制,付出编制的选择是在费用控制、任事效力、医疗质量之间寻求一个均衡点,付出编制只是调控手段之一,顺利实施必需依托有力的配套举措,质量监控；费用监督；救治打点等,2007-1-06,付出编制概述：局限性没有完善无缺的付出编制2007-1-06,7,供方付出编制的一般纪律,展开趋势是：,从单一编制转向复合编制;,从后付制到预付制;,从多个付出者到单一付出者;,DRG取得了较广泛的成认;,按绩效付出近几年入手下手兴起,潜规那么：保证成本与大年夜大年夜夫收入？,2007-1-06,供方付出编制的一般纪律展开趋势是：2007-1-06,8,假定何选择公正的付出编制？,起主要分明优先方针,费用控制；风险分担；病人适意,其次，要推敲各类付出编制的特点,优点；弱点；前提前提；配套举措,第三，要推敲实际打点能力和实施前提,打点系统编制；价值系统；诊疗尺度；成本；信息系统等,2007-1-06,假定何选择公正的付出编制？起主要分明优先方针2007-1-0,9,供方付出编制相关的三个关头问题,谁承当财务风险?,任事供应者面临何种勉励?,可能会出现何种不利的终局?,2007-1-06,供方付出编制相关的三个关头问题2007-1-06,10,PPMs:Policy Goal Trade-offs,Greater EfficiencyGreater PatientHigher,Risk SelectionQuality,Total capitationTotal capitationCase,Case paymentCaseFFS,Salary,per diem Per diem Per diem,FFSFFS,SalaryCapitation,Less EfficiencyLess PatientLower,Risk SelectionQuality,2007-1-06,PPMs:Policy Goal Trade-offsGr,11,对医院不合付出编制的风险,付出者供应者,按工程付费,按病例诊断,按入院人次,按床日付费,总额预算制,严重度风险 成本风险,人次数风险办事量风险,住院日风险办事工程风险,无,无,2007-1-06,对医院不合付出编制的风险付出者供应者,12,对医院不合付出编制的勉励,增加削减疾病选择,患者数任事量严重度轻病人,按工程付费,按病例诊断,按入院人次,按床日付费,总额预算制？,2007-1-06,对医院不合付出编制的勉励增加削减疾病,13,选择合适付出编制的一般原那么(1),1、针对性：无最好只有最合适,必需凭证具体情形设定付出编制,刷新必需合适经济、社会和医疗制度后台,合适打点局部的履历和医院信息系统,2、有效性：控制费用与保障医疗的均衡,有效控制医疗费用增加快度，保证出入均衡,勉励与束厄局促相连系，准确指导医疗机构良性展开,风险与承受能力相当，保证医疗机构正常保存展开,2007-1-06,选择合适付出编制的一般原那么(1)1、针对性：无最好只有最合,14,选择合适付出编制的一般原那么(2),3、科学性：尽可能尺度化、尺度化、公开化,供方本身优点决意狡计局限最小化，有效控制风险,付出编制必需与响应的医疗任事工程特点相适应，付出机制与保障任事相容,有效的配套政策,4、不乱性：不要过于频仍地改变付出制度,改变付出编制后，为不雅不雅察下场，应保持付出规那么的一致性,2007-1-06,选择合适付出编制的一般原那么(2)3、科学性：尽可能尺度化、,15,上海付出编制刷新策略,整体思绪：正视筹资与付出均衡，费用与质量均衡，实施“分类总额预算下的多种付出体例组合的付出制度”,宏不雅层面：慢慢奉行总额预算与风险分担，与筹资挂钩,微不雅层面：凭据医疗办事的多样性，多种付出体例复合,推动步调：先易后难，慢慢推动：精力病、老年护理院住院按床日付费 局部病种DRG 局部特别医治工程招标制 退休人员门诊与家庭病床Capitation,2007-1-06,上海付出编制刷新策略整体思绪：正视筹资与付出均衡，费用与质量,16,上海医保付出编制的演化,1996-2001 总量控制下按工程付费阶段,2000-精力病医院按床日付费的摸索,2002-总额预付总额预算预算打点,2004 局部病种按病种付费,2005 医保基金按区县预付试点,2007-1-06,上海医保付出编制的演化1996-2001 总量控制下按工,17,医保总额预算研究从总量控制到总额预算,特点,医药费用总量控制,医保支付总额预算,实施目标,促进卫生与社会经济协调发展，侧重改善补偿机制,促进卫生、医保与社会经济协调发展，保证医保收支平衡,增长指标,GDP,增幅,+CPI,医保筹资增长,实施主体,卫生行政机关,医保机构,实施方式,各医院自行上报,医保结算计算机系统控制,约束力度,小,(,行政管理,),大,(,资金约束、协议约束,),导向,医疗机构,人群,医保角色,支付者,购买者,2007-1-06,医保总额预算研究从总量控制到总额预算特点医药费用总量控制医,18,医保总额预算根底政策思绪,以收定支，必定全年医保基金付出总量,同类对比，必定各医疗机构控制指标,事中控制，强调历程打点,事后分担，确保医保基金出入均衡,2007-1-06,医保总额预算根底政策思绪以收定支，必定全年医保基金付出总量,19,医保总额预算,Stakeholder analysis,利益团体,期望目标,担忧,医保部门,收支平衡，促进医院有序发展,医与保，医与患矛盾增加,卫生主管,促进医药体制改革；与总控政策协调,医患矛盾增加；,影响医院发展,医院,公平竞争，完善补偿,收入降；矛盾增,消费者,减少费用，减轻负担,服务质量下降，自费部分增加,2007-1-06,医保总额预算Stakeholder analysis 利益,20,医院的应对之策,层层分化指标；,加强监管分化；,下落次均费用：优化流程/限制金额/限制用药,应对任事人次：缩短型/扩大年夜型,2007-1-06,医院的应对之策层层分化指标；2007-1-06,21,2002年总控取得的初步成效,医保费用总控的不雅不雅念垂垂构成,控费效应提醒，医保基金出入整体均衡,为进一步完善医保费用控制创作创造了前提,2007-1-06,2002年总控取得的初步成效医保费用总控的不雅不雅念垂垂构成,22,存在的主要问题,费用增加较快，总控超标现象较多,局部医院对总控指标和审核分担承受水平低,门诊人次和住院人次增加快,局部医院的简单化做法激起矛盾较大年夜大年夜,2007-1-06,存在的主要问题费用增加较快，总控超标现象较多2007-1-0,23,2004,年试点按病种付费,病种界定：遵循疾病诊断与医治编制相连系的体例进展界定和分类,试点病种：暂定为9种，如安产；剖腹产；阑尾炎+阑尾切除术；胆囊结石伴胆囊炎+经腹胆囊切除术；白内障+人工晶体植入术等,费用尺度：接纳住院次均医疗费用，凭证2、三级医院响应病种住院医疗费用平均水平必定,除外：试点医院申报的病种费用低于响应病种付费尺度50%或高于响应病种付费尺度300，暂不列入,2007-1-06,2004年试点按病种付费病种界定：遵循疾病诊断与医治编制相连,24,2006年医疗保险预算打点特点,初度提出“分类缓付和传递公示,超4-7%：缓付25%；超7-10%：缓付50%,10%以上，全数缓付,创建病种费用公示制度,下发?实施社区卫生任事中央医保费用预付的试行定见?,2007-1-06,2006年医疗保险预算打点特点初度提出“分类缓付和传递公示,25,有关问题的参议1：总额预算,1、自由救治前提下的预付制,次均费用与任事量的互换；,狡计与市场的矛盾；,垂垂走向定点救治？,试行点数法(如德国与台湾)？,2、关闭仍是开放：超支从此的措置,公正抵偿：公正假定何必定？,超支不补：成本的抵偿？,超支分担：比例？,3、任事单位尺度切实其实定：实际仍是胡想,2007-1-06,有关问题的参议1：总额预算1、自由救治前提下的预付制2007,26,有关问题的参议2：区县预付,医疗保险预授与出入两条线的关系？,多重博弈：医保、区县财务、卫生局、CHS,又是一个开放式预付,预期：任事量增，次均费用降，转诊增,三级医院面临较大年夜大年夜压力：任事数目指标削减；病人严重度增加，次均费用指标完成难度加大年夜大年夜,2007-1-06,有关问题的参议2：区县预付医疗保险预授与出入两条线的关系？2,27,有关问题的参议3：按人头付费的前提,严厉定点，定点的医疗机构呈搜集化，以供应完善的转诊,不合包干人群在岁数和疾病构成上相对均衡或具有风险调整机制,转诊的费用应实施包干或按比例承当,质量保证或评估举措,2007-1-06,有关问题的参议3：按人头付费的前提严厉定点，定点的医疗机构,28,有关问题的参议4：积极敦促DRG,实施DRG是世界趋势；,DRG不是纯挚的控费手段，而是对证量和费用进展综合打点和评价的手段；,先易后难，先粗后细,敦促诊疗尺度尺度化,敦促疾病分型打点,敦促医院信息化创立,2007-1-06,有关问题的参议4：积极敦促DRG实施DRG是世界趋势；20,29,有关问题的参议5：医院与医保的合作与匹敌,谁掌控信息，谁就掌控主动权,医院整体化与集体签约制度,从匹敌走向竞合,台湾费用和谈委员会模式,德国三方合作的InEK 模式,美国的交涉与契约制度,英国由内部市场竞争到合作,2007-1-06,有关问题的参议5：医院与医保的合作与匹敌谁掌控信息，谁就掌,30,小虫蛀大梁，隐患酿事端。,11月-24,11月-24,Friday,November 15,2024,要求要明确，执行要坚决。,00:32:58,00:32:58,00:32,11/15/2024 12:32:58 AM,火起于幽微，灾缘于疏忽。,11月-24,00:32:58,00:32,Nov-24,15-Nov-24,日复一日，精益求精。年复一年，效益满赢。,00:32:58,00:32:58,00:32,Friday,November 15,2024,骄傲源于浅薄，鲁莽出自无知。,11月-24,11月-24,00:32:58,00:32:58,November 15