,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,骨关节炎的粘弹补充疗法关节腔内注射透明质酸钠,骨关节炎的粘弹补充疗法关节腔内注射透明质酸钠,1,人类受着100多种不同类型关节炎的折磨，其中骨关节炎占首位。,大部分60岁以上,化钱,受痛苦,人类受着100多种不同类型关节炎的折磨，其中骨关节炎占首位。,2,到目前为止，骨关节炎的治疗都是姑息性的。,治疗骨关节炎最好能符合下列要求,止痛,消炎,影响自然病程,到目前为止，骨关节炎的治疗都是姑息性的。,3,软骨（透明软骨）,软骨细胞（5）,分泌II型胶原,分泌细胞因子,基质(95%),II型胶原（维持弹性,蛋白糖原（高分子，容纳水份）,透明质酸,氨基葡萄糖,软骨（透明软骨）软骨细胞（5）分泌II型胶原基质(95,4,滑膜细胞,只有12层,没有基底膜,分泌细胞因子IL-1,TNF-a,分泌高分子量物质起润滑作用例如透明质酸（HA）,高度粘性,滑膜细胞,5,滑液中有两种物质起润滑作用,润滑素润滑软骨、软骨活动,HA 还可以润滑软组织间活动,使关节面近乎无摩擦。,滑液中有两种物质起润滑作用,6,HA,分子量可高至510,6,d,由滑膜细胞、成纤维细胞、软骨细胞合成,存在于滑液，（眼）房水、皮肤、软骨及其它细胞外基质中,HA,7,HA的主要生理功能,1、粘弹性功能有利于力底传递,低剪力应力下，HA提供高粘低弹,高剪切应力下，HA提供高粘高弹,2、斡旋正常关节功能,关节缓慢活动，HA起粘性作用,关节快速活动，HA起弹性作用，吸收能量，保护软骨。,HA的主要生理功能,8,骨关节炎患者HA合成减少，粘弹保护功能方面受影响。,Balazs认为补充高分子量HA可延缓OA进展。,骨关节炎患者HA合成减少，粘弹保护功能方面受影响。,9,HA的药理作用,增加滑液润滑作用,增加内源性HA生成,减少软骨蛋白糖原裂解,抑制花生四烯酸的释放,抑制PGE,2,合成,绝缘痛觉纤维,类内啡肽的作用,HA的药理作用,10,HA关节腔内注射最早应用于马，后用于其它动物,FDA已经批准用于人类OA,HA关节腔内注射最早应用于马，后用于其它动物,11,动物试验1,给以高分子量HA5610,6,d后滑液中HA合成上升,给以低分子量HA5710,5,d，不会使HA合成增多,给以分子量低于5710,5,d，HA合成下降,动物试验1给以高分子量HA56106d后滑液中HA合成上,12,动物试验2,Gbosh实验证实高分子量HA可以改善羊OA模型的病理程度,动物试验2Gbosh实验证实高分子量HA可以改善羊OA模型的,13,HA的分子量,高分子量 610,6,d,低分子量510,5,d,HA的分子量高分子量 6106d低分子量5105d,14,临床疗效评价,1、关节镜检查不是评价HA疗法的好方法。关节镜只能看关节表面，软骨质量与数量无法全面评估。,2、疼痛评分（VAS）,3、生活质量评分,4、X线片,临床疗效评价,15,临床试验1,许多临床试验于注射HA后疼痛缓解，缓解时间，缓解质量均明显优于安慰剂。,临床试验1,16,临床试验2,高分子量HA 3针足够；中分子量45针,早期都有局部反应,临床试验2,17,临床试验3,Dougadas提供,1、110例OA分成HA组与安慰剂组,2、4针1个疗程,3、随访1年,临床试验3,18,临床试验3,Dougadas提供,1、疼痛评分（VAS）,疗程结束时两组无差异,49周时，HA组好于安慰剂组,2、渗液量,4周无差异,49周时药物组77改善,安慰剂组54改善,临床试验31、疼痛评分（VAS）,19,临床试验4,Lohmander报告,1、分成HA组与安慰剂组,2、45周时达到最大改善,3、20周后无差异,4、60岁以上，功能不好的效果较好,临床试验41、分成HA组与安慰剂组,20,临床试验5,Corrado报告,1、40例分成HA组与安慰剂组,2、HA分子量573万,3、5针1疗程,4、随访2个月,临床试验51、40例分成HA组与安慰剂组,21,临床试验5,Corrado报告,结果,1、35天时关节痛两组无区别,疼痛强度HA组下降50，而安慰剂组只下降29。,2、60天时,HA组疼痛进一步减轻，安慰剂组与35天差不多,HA组滑液渗出HA组下降80，细胞数下降，而安慰剂组为38，细胞数不下降。,临床试验5结果,22,临床试验5,Corrado报告,结论,1、HA在关节内只能维持35天,2、HA长期效果不是增加滑液粘弹性问题，而是它的药理作用,3、这是FDA批准应用于人的基础,临床试验5结论,23,临床试验6,Altman报告,1、495人八组,2、HA5073万分子量,3、5针1个疗程,4、是标准的RCT，双盲试验,5、分成HA组，萘普生组与安慰剂组,6、观察26周,临床试验61、495人八组,24,临床试验6,Altman试验,结果,1、药物组疼痛改善56,安慰剂组疼痛改善41,2、26周时疼痛改善至轻痛，甚至无痛,HA组 47.6%,萘普生组 38.9%,安慰剂组 33.1%,临床试验6结果,25,临床试验6,Altman 报告,结论,：,HA 像NSAID一样有效,但该试验脱落率高达33,临床试验6结论：,26,临床试验7,Adams报告,1、102例入组,2、HA分子量610,6,d,3、3针1个疗程,临床试验71、102例入组,27,4、分成3组,NSAID组,HA+NSAID组,单独HA组,5、随访26周,临床试验7,Adams报告,4、分成3组临床试验7,28,临床试验7,Adams报告,结果,1、12周时，三组均有疼痛改善，无明显差别。,2、26周时，2个HA组比单独NSAID组疼痛减轻得多。,临床试验7结果,29,临床试验8,Wobig报告,1、110例入组，均无渗出,2、HA高分子量,3、3针1个疗程,4、分HA组与安慰剂组,5、随访26周,6、疼痛减轻，HA组70以上；安慰剂组54,临床试验81、110例入组，均无渗出,30,临床试验9,Lussier(,Canada,)报告,1、336例，458个膝关节，共注射了1537次,2、80症状改善,3、局部反应2.7%,4、平均维持症状改善8.2个月,临床试验91、336例，458个膝关节，共注射了1537次,31,未查到再次注射后的效果评价报告,未查到再次注射后的效果评价报告,32,HA适用于,1、非药物治疗无效者,2、对止痛药与NSAI无效或不能用的,HA适用于,33,关节腔内注射激素/透明质酸,表面用止痛药物,Creamer P：Lancet 350：503509，1997,关节腔内注射激素/透明质酸表面用止痛药物Creamer P：,34,骨关节炎的非手术治疗,非药物治疗,药物治疗,骨关节炎的非手术治疗非药物治疗,35,表1,骨关节炎的非药物治疗,科普教育,参加疾病俱乐部,社会组织的医学咨询活动与电话热线,降低体重,有氧操,理疗,活动关节的锻炼,增强肌力的锻炼,辅助器械,弹拨髌骨,纠正膝内翻的支具,职业治疗,保护关节，节省能量,日常生活中应用的辅助工具,表1 骨关节炎的非药物治疗科普教育增强肌力的锻炼,36,口服,对乙酰氨基酚,选择性Cox-2抑制剂,非选择性NSAIDs+胃保护剂（米索前列醇,与质子泵抑制剂）,非乙酰水杨酸钠,其它纯镇痛剂（曲马多、阿片类）,关节内注射,糖皮质激素,透明质酸钠,表面应用药,各种霜剂、乳胶剂,骨关节炎的药物治疗,口服骨关节炎的药物治疗,37,年龄=65岁,有其它内科情况,正在口服肾上腺皮质激素,有消化性溃疡病史,有上消化道出血史,上消化道的危险因素,年龄=65岁上消化道的危险因素,38,血清肌酐=2mg%,年龄=65,高血压,充血性心力衰竭,用利尿剂与血管紧张素酶抑制剂,肾脏危险因素,血清肌酐=2mg%肾脏危险因素,39,OA,其它药物,非药物治疗,醋氨酚,上消化道危险因素（）,选择性Cox-2抑制剂,非选择性Cox-2抑制剂胃保护剂,曲马多,阿片类,透明质酸钠,激素,渗出明显,外科,肾脏危险因素（）,上消化道危险因素（）,非选择性Cox-2抑制剂不加胃保护剂,慎用NSAIDs,I,II,III,IV,OA其它药物非药物治疗醋氨酚上消化道危险因素（）选择性Co,40,谢 谢,谢 谢,41,