Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,精,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,精,*,肿瘤病人的血糖控制与管理,精,1,肿瘤病人的血糖控制与管理精1,癌症和糖尿病的全球负担,癌症死亡,糖尿病患者,糖尿病和癌症都是广泛分布并快速增长的疾病,2008,7.6 million,2010,285 million,2030,11 million,2030,438 million,精,2,癌症和糖尿病的全球负担癌症死亡糖尿病和癌症都是广泛分布并快速,中国人糖尿病的患病率显著增加,Wengying Yang et al.N ENGL J MED 362;12 NEJM.ORG March 25.2010,精,3,中国人糖尿病的患病率显著增加Wengying Yang et,恶性肿瘤合并糖尿病,8,18,的恶性肿瘤患者合并糖尿病,1,2,；,胰岛素抵抗和糖尿病与某些肿瘤的发病相关；,如何在治疗恶性肿瘤的同时控制糖尿病尚没有统一,治疗指南以及充分的临床研究,2,：,糖尿病患者接受肿瘤筛查和预防不充分；,合并糖尿病的肿瘤患者差异大：年龄，生活方式，,治疗方案，经济状况等；,Ko C,Chaudhry S.J Surf Res 2002,105:53-57;,Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162,精,4,恶性肿瘤合并糖尿病 818的恶性肿瘤患者合并糖尿病1,恶性肿瘤与糖尿病,精,5,恶性肿瘤与糖尿病精5,影响恶性肿瘤的糖尿病因素,主要因素,高胰岛素血症和胰岛素抵抗,胰岛素受体过表达,胰岛素受体,其他因素,肥胖,高血糖,高脂肪酸,氧化应激,慢性炎症,精,6,影响恶性肿瘤的糖尿病因素 主要因素精6,葡萄糖对增殖的直接作用的实验室证据,细胞系,Masur,et al.,Br J Cancer,2011;104:34552,精,7,葡萄糖对增殖的直接作用的实验室证据细胞系Masur et a,肿瘤治疗对糖尿病的影响,糖代谢紊乱，加重，加快糖尿病并发症,化疗引起糖代谢异常的机制,3,：,肿瘤及化疗是一种应激状态，可激发潜伏的糖尿病；,某些化疗药物对胰岛,B,细胞有毒性，抑制胰岛素的合成与分泌，影,响血糖代谢；,化疗药物引起肝细胞损伤，影响葡萄糖的摄取及生成肝糖原，使血,糖升高。损害肾功能，导致胰岛素灭活减弱；,肾上腺皮质激素、速尿、粒细胞、巨噬细胞集落刺激因子等使血糖,升高，导致继发性糖尿病；,老年人恶性肿瘤发病率增高，糖耐量受损及糖尿病患病率亦增高；,化疗药物抑制葡萄糖酵解，使葡萄糖消耗减少；,化疗过程中常伴电解质紊乱，加重糖耐量异常，导致高血糖。,3.,王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。,http:/ 糖代谢紊乱，加重，加快糖尿病并发症3,化疗过程中的血糖控制,化疗药物对血糖的影响主要上取决于胰岛,B,细胞储备功能和修复能力；,化疗前详细询问病史及既往用药情况，全面检查，密切观察血糖、电解质、酮体变化，建立完善的血糖监测；,化疗前通过合理的饮食及支持治疗和适量的降糖药物的应用，将空腹血糖控制在,6,8mmol/L,，餐后,2,小时血糖,8,10mmol/L,；,如口服降糖药物和饮食控制未能达到控制标准，原则上改用胰岛素治疗，对于本来就使用胰岛素治疗者要根据血糖情况及时调整胰岛素用量，防止糖尿病急性并发症的发生,3.,王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。,http:/ 警惕低血糖3.王煜，李秀均。恶性肿瘤,血糖水平与肿瘤预后的关系,糖尿病合并癌症患者的,5,年生存率仅为,30%,，而非糖尿病,癌症患者可达,50%,以上；,血糖降低大多出现在原发性肝癌或肝肾转移伴严重肝肾,功能障碍的患者，可能因胰岛素的灭活作用减退或肝糖,原的储备减弱。低血糖也见于食管癌、胃癌等进食或吸,收障碍的患者；,血糖时高时低的大幅波动变化主要见于恶液质或终末期,肿瘤患者；,恶性肿瘤晚期时患者血糖水平的变化对判断病情和预后,有重要临床意义。,3.,王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。,http:/ M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162,精,13,化疗药物对糖尿病和血糖的影响 长期糖尿病和血糖控制不好的患者,糖皮质激素治疗中血糖的控制,1,糖尿病患者使用激素会明显削弱餐后血糖的控制；,增加胰岛素抵抗，糖异生，肝糖分解,抑制胰岛素合成和分泌,所有接受激素治疗的患者都应进行糖尿病筛查，并常规监,测血糖；,接受激素治疗的患者中发生糖尿病很常见,糖尿病家族史，妊娠糖尿病史，肥胖，大剂量激素，高龄是激素导,致的糖尿病的强预测因素,将单次给药或全天静脉输注给药改为全天多次给药有助于,控制高血糖；,Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162,精,14,糖皮质激素治疗中血糖的控制1 糖尿病患者使用激素会明显削弱,糖皮质激素治疗中血糖的控制,2,口服降糖药在激素治疗期间可继续使用，但多已不能,有效控制血糖；,胰岛素是激素导致的糖尿病或血糖控制恶化的糖尿病,患者的理想药物；,激素治疗前使用胰岛素的患者需要给予基础和餐时胰,岛素，使用剂量需为既往剂量的,2,3,倍；,常规监测血糖，调整胰岛素剂量，激素减量时胰岛素,也应相应进行减量。,Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162,精,15,糖皮质激素治疗中血糖的控制2口服降糖药在激素治疗期间可继续,管饲和,TPN,中血糖的控制,1,高血糖是管饲和,TPN,中的常见并发症，易导致酮症酸,中毒和高渗性昏迷；,TPN,溶液中加入常规胰岛素有利于控制血糖，每,10g,碳水化合物加入,1u,胰岛素，应及时调整剂量；,低碳水化合物配方有利于肠饲患者的血糖控制；,突然停止,TPN,易导致低血糖，至少应在终止,TPN1,个小,时前开始逐渐减少胰岛素输注，以减少低血糖风险。,Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162,精,16,管饲和TPN中血糖的控制1 高血糖是管饲和TPN中的常见并,管饲和,TPN,中血糖的控制,2,管饲和,TPN,中基础胰岛素的使用,基础胰岛素的类型根据管饲的持续时间决定,NPH,，地特胰岛素，,甘精胰岛素,起始剂量根据肝,/,肾,/,心脏功能，肥胖程度，开放伤口，感,染情况以及伴随的激素使用情况而定,当从连续管饲转化为定时，定餐管饲时，使用预混,胰岛素更为灵活；,接受管饲或,TPN,的患者每,4,6,小时监测血糖。必要,时给予短效和超短效胰岛素类似物纠正高血糖。,Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162,精,17,管饲和TPN中血糖的控制2 管饲和TPN中基础胰岛素的使用,恶心，呕吐与血糖控制,1,警惕恶心，呕吐的原因，不仅仅是放化疗,酮症酸中毒（,DKA,）,高渗性昏迷（,HHS,）,糖尿病患者出现恶心，呕吐，应鼓励少食，多餐，避,免甜食，肥腻，高盐和辣味食物；,加强血糖监测。,Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162,精,18,恶心，呕吐与血糖控制1 警惕恶心，呕吐的原因，不仅仅是放化,口服药：,使用短效促泌剂格列奈类,(,瑞格列奈和那格列奈,),替换,磺脲类,(,格列美脲，格列吡嗪，格列本脲,),控制餐后血糖；,格列奈类能够快速达峰，半衰期短于磺脲类；,格列奈类能够患者进餐情况给药（进餐给药，不进餐不给药），,更为灵活方便。,恶心，呕吐与血糖控制,2,相应调整抗高血糖药物和剂量,胰岛素：,使用超短效胰岛素类似物,(,门冬，赖脯和赖谷胰岛素,),；,可根据患者进餐情况给药，甚至进餐后立即给药也可；,剂量灵活调整，给予患者食物选择更大的灵活性。,Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162,精,19,口服药：恶心，呕吐与血糖控制2相应调整抗高血糖药物和剂量胰,肿瘤终末期血糖管理,终末期血糖管理可有所放松但不应忽视；,由于失控的高血糖能降低患者生活质量，故仍应给予,胰岛素和口服药进行对症和姑息治疗；,血糖低于,200mg/dl,能够最大程度减少多尿，烦渴，,电解质紊乱和脱水，利于改善患者生活质量；,制定治疗方案时应该询问患者意见并尊重其意愿。,Helen M.Diabetes Spectrum.2006,19:157-162,精,20,肿瘤终末期血糖管理 终末期血糖管理可有所放松但不应忽视；He,胰岛素治疗与肿瘤的风险,1,甘精胰岛素增加肿瘤风险或使肿瘤恶化,?,甘精胰岛素与,IGF-1R,及胰岛素受体,(,IR,),亲和力明显增高；,文献报道甘精胰岛素与肿瘤发生风险的相关性,未使用过胰岛素治疗的受试者，使用甘精胰岛素治疗在试验期间内,(,5,年时乳腺癌发生风险明显增加,4,。,4.S,.Suissa,et al.,Diabetologia,.2011,May 26,精,21,胰岛素治疗与肿瘤的风险1甘精胰岛素增加肿瘤风险或使肿瘤恶化,胰岛素治疗与肿瘤的风险,2,甘精胰岛素增加肿瘤风险或使肿瘤恶化,?,长期大型临床终点试验，如,UKPDS,未获证据；,苏格兰糖尿病流行病学研究,(SDRN),和有关人胰岛素、胰,岛素类似物研究的,Meta,分析以及利用制药公司的药品监,察数据库的随机对照试验,(RCT),资料的分析亦均未获胰岛,素增加肿瘤风险的证据；,但这些报告资料除,3,个观察期,5,年外，其余观察期太短，,仅数月至一年，研究结果很难用于胰岛素与肿瘤发生风险,的评估。尚有待长时期、大样本的前瞻性终点试验解决。,3.,王煜，李秀均。恶性肿瘤合并糖尿病化疗期间血糖控制策略。,http:/ G,et al.Diabetes Care,.2010,33,：,1674,1685,ADA,：美国糖尿病协会,精,23,胰岛素治疗与肿瘤的风险32010年ADA关于胰岛素与肿瘤风,谢 谢,精,24,谢 谢精24,