,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第六级,第七级,第八级,第九级,2006 年 9 月 15 日，星期五,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,1,例甲状腺功能亢进症合并房颤的病例讨论,上海交通大学附属第一人民医院,临床药师规范化培训,2019,级学员 柳汝明,1例甲状腺功能亢进症合并房颤的病例讨论,1,基本信息：女，,57,岁，汉族，病历号：,01082765,主 诉：反复心慌、乏力十余年，加重伴气促,1,周余,现病史：,患者十余年前无明显诱因下出现心慌乏力，手 抖，易出汗，易烦燥，夜眠差，纳亢，体重变化不明显。当时于当地医院就诊，自述查甲状腺功能提示,“,甲亢,”,，当地医院予以药物治疗（具体不详），患者十余年来服药不规律，期间未常规检测甲状腺功能。周前患者自觉心慌较前明显，伴气促、呼吸困难、双下肢浮肿，至第四人民医院就诊，诊断为,“,甲状腺机能亢进症,”,，并建议患者至我院就诊；,病例摘要,基本信息：女，57岁，汉族，病历号：01082765病例摘要,2,既往史：,否认糖尿病、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾病史。,否认肝炎、肺结核、伤寒等传染性疾病史。,个人史：无特殊,家族史：无特殊,过敏史：否认食物、药物过敏史。,病例摘要,既往史：否认糖尿病、高血压病、冠心病、慢性支气管炎等慢性疾,3,体格检查：,T37,，,P115,次,/,分,，,R25,次,/,分，,BP,130/80mmHg,，神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作。,H162cm,，,W64kg,。双眼球各向活动可，睑裂无增宽，眼睑无外挛缩，角膜无外露，双眼无明显突出，,Stellwag,征阴性，,Mobius,征阴性，,VonGraefe,征阴性，,Joffroy,征阴性。,双侧甲状腺,III,度肿大，质中，表面光滑，无压痛，可随吞咽上下活动，未闻及血管杂音。,双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，右下肺听诊音稍低。,心界偏大，,HR115,次,/,分，律不齐,，各瓣膜区未闻及杂音。余无特殊。,病例摘要,体格检查：病例摘要,4,2019-10-11(,第四人民医院,),甲状腺常规：,FT3,：,30.58,（正常值：,2.63-5.70,）,pmol/L,，,FT4,：,55.75,（正常值：,9.0-19.05,）,pmol/L,，,s-TSH,：,0.001,（正常值：,0.35-4.94,）,mIU/L,，,TRAb,：,59.4,（正常值：,30.0,）,U/L,，,TPOAb,：,229.35,（正常值：,5.61,）,IU/ml,。,血常规：,白细胞数：,4.3X10,9,/L,中性粒细胞,%,：,64.2%,血红蛋白：,108g/L,血小板：,91X10,9,/L,2019-12-19,（上海交大附属第一人民医院）,心电图提示：,房颤伴快速心室率,，,HR,：,129bpm,，,ST-T,改变。,胸部,CT,：双侧胸腔积液。心影增大，心包少量积液，附见腹水。,心超提示：左房及右心增大，中度二尖瓣反流，主动脉瓣钙化，升主动脉增宽，中度三尖瓣反流，轻度肺动脉高压。,病例摘要,-,辅助检查：,2019-10-11(第四人民医院)病例摘要-辅助检查,5,入院诊断：,甲状腺机能亢进症（桥本甲亢可能）,心律失常 房颤,心功能不全,病例摘要,入院诊断：病例摘要,6,2019.10.25,急诊处理,予以吸氧、速尿利尿，硝酸异山梨酯扩冠，胺碘酮控制心室率，左氧氟沙星抗感染，奥美拉唑护胃等治疗。,后予以美托洛尔控制心室率，速尿、螺内酯利尿，华法林抗凝，阿司匹林抗血小板凝集等治疗。,收住内分泌科,治疗过程,2019.10.25 急诊处理治疗过程,7,开始时间,药物名称,剂量,途径,频次,结束时间,2019-10-25,呋,塞米,片剂,20mg,po,每日两次,8,17,2019-10-29,2019-10-25,安,体舒通,片,20mg,po,每日一次,8,2019-10-31,2019-10-25,盐酸,普萘洛尔,片,10mg,po,每日三次,8,12,17,2019-10-26,2019-10-25,华,法林,片,2.5mg,po,每日一次,8,2019-10-31,2019-10-26,盐酸,普萘洛尔,片,20mg,po,每日三次,8,12,17,2019-10-29,2019-10-27,呋,塞米,注射液,40mg,iv,每日一次,8,2019-11-14,2019-10-28,盐酸,莫西沙星片,400mg,ivgtt,每日一次,8,2019-11-6,2019-10-29,富马酸,比索洛尔片,2.5mg,po,每日一次,8,2019-10-31,2019-10-29,呋,塞米片剂,20mg,po,每日两次,8,17,2019-10-31,2019-10-29,盐酸,普萘洛尔,片,20mg,po,每日三次,8,12,17,2019-11-14,开始时间药物名称剂量途径频次结束时间2019-10-25呋塞,8,开始时间,药物名称,剂量,途径,频次,结束时间,2019-10-30,富马酸,比索洛尔,片,5mg,po,每日,二,次,8,18,2019-11-14,2019-10-31,碳酸钙,D3,片,1,片,po,每日一次,8,2019-11-15,2019-10-31,阿,法骨化醇,片,0.25g,po,每日一次,8,2019-11-15,2019-11-05,螺内酯,20mg,po,每日一次,8,2019-11-15,2019-11-05,氢,氯噻嗪,片,25mg,po,每日一次,8,2019-11-15,2019-11-05,盐酸,氨溴索,片,30mg,po,每日三次,8,12,17,2019-11-11,2019-11-07,利,可君,片,40mg,po,每日三次,8,12,17,2019-11-11,开始时间药物名称剂量途径频次结束时间2019-10-30富马,9,2019-10-26,患者今日心慌，气促，呼吸困难减轻，无其他特殊不适主诉。,2019-10-27,患者今日心慌，气促，呼吸困难明显减轻，下肢仍有轻微水肿，无其他特殊不适主诉。,2019-10-30,患者今日心慌，气促，呼吸困难明显减轻，无其他特殊不适主诉。,2019-10-31,患者诉今日,7:30,分洗漱时在清洗鼻部时,弄伤鼻中隔，致小量出血，经压迫止血后血已止住。,心慌，气促，呼吸困难明显减轻，无其他特殊不适主诉。,予以停用华法林。,2019-11-02,至,2019-11-14,无特殊不适主诉。,病程录,2019-10-26病程录,10,病程录,-,住院期间,INR,值变化图,病程录-住院期间INR值变化图,11,2019.10.25,甲状腺功能,项目名,结果,参考范围,总,T3,5.63,1.10-3.40ng/ml,总,T4,297.99,58.00-161.00ng/ml,促甲状腺激素,0.03,0.25-4uIU/ml,反,T3,8.14,0.43-1.15nmol/L,游离,T3,26.61,3.1-6.5pmol/L,游离,T4,125.95,9-23.2pmol/L,甲状腺球蛋白,12.22,44.40ng/ml,甲状腺球蛋白抗体,480.3,10.00-115.00IU/mL,甲状腺过氧化物酶抗体,142.7,5.00-34.00IU/mL,促甲状腺素受体抗体,15.97,0.30-1.75IU/L,2019-10-27,超声：,甲状腺弥漫性增大伴回声不均匀。,甲状腺两叶实性结节。,2019.11.05,甲状腺功能,项目,结果,参考范围,促甲状腺激素,0.08,0.25-4uIU/ml,游离,T3,33.78,3.1-6.5pmol/L,游离,T4,93.09,9-23.2pmol/L,2019.10.25 甲状腺功能 项目名结果参考范,12,2019.10.28,心电图示：心房颤动、左室肥大伴,ST-T,改变。,2019-10-30,胸部,CT,平扫提示左肺上叶下舌段炎症，心包少量积液。,2019.10.28心电图示：心房颤动、左室肥大伴ST-T改,13,出院诊断：,Graves,病甲亢,甲亢性心脏病,心律失常（房颤）心功能不全,III,级,肺动脉高压,骨质疏松症,左肺肺炎。,病程录,出院诊断：病程录,14,是否有指征使用华法林？,本例患者服用华法林过程中导致,INR,突然升高的因素可能有哪些？,出现,INR,升高或者出血等不良反应时应如何处理？,讨 论,是否有指征使用华法林？讨 论,15,使用,指征,-,心房颤动诊疗指南,（,2019,版）,1,、华法林使用指征及停用指征分析,使用指征 -心房颤动诊疗指南（2019版）1,16,停用,指征,2,、华法林使用指征及停用指征分析,停用指征2、华法林使用指征及停用指征分析,17,影响华法林抗凝作用的因素,遗传因素：,CYP2C9,基因多态性,疾病：肝功能受损、甲状腺功能异常、充血性心衰、营养不良,年龄,药物、食物之间相互作用,影响维生素,K,吸收,竞争性与血浆蛋白结合,CYP2C9,诱导剂、抑制剂,增强华法林与受体亲和力,干扰血小板功能,2,、,INR,值突然升高的原因是什么？,莫西沙星,1,、抗生素通过抑制肠道菌群,从而使维生素,K,的产生减少,2,、人体对感染的免疫反应，炎症抑制一些药物,代谢酶,(CYP2C9,）,影响华法林抗凝作用的因素2、INR值突然升高的原因是什么？莫,18,三种方法降低,INR,：,停用华法林,使用维生素,K1,输注新鲜血浆或凝血酶原浓缩物,INR9.0,但临床上没有明显出血，可口服,2,5mg,的维生素,K1,，必要时重复使用。,3,、出现,INR,升高时应如何处置？,针对此患者的处理,三种方法降低INR：3、出现INR升高时应如何处置？针对此患,19,甲状腺亢进合并房颤病例讨论课件,