单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,脑出血的分型、分期治疗,中山大学附属第一医院,神经科 黄如训,病 因,脑血管病变：,A,硬化、,A,瘤、,AVM,、,A,炎、淀粉样血管瘤、,V,血栓形成,血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少,血流动力：高血压、偏头痛,其他：药物、酒精、肿瘤,病理基础,脑血肿占位效应组织破坏：中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆）,脑水肿、颅高压,局部 全脑,血浆渗透压 血管源性 细胞毒性,病理基础,脑脊液循环障碍,脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、,Hb,、,血小板、,WBC,、,补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如,5-,HT,、,内皮素）,临床征象,全脑损害：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征,局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害,内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变,轻重差别,血肿部位、大小,继发缺血、水肿、,CSF,循环障碍,全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能,诊断,临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部损害,影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况,CT,：,3,日：高密度血肿；,3,日：周边低密度、高密度中心缩小；,30,日：大多为低密度；,60,日：囊腔灶周水肿,1,日：不见或轻微；,2,周：最大；,2,个月：完全消失,血肿增大,体积增加,50%,以上，或,2,次相差,20,ml,血肿扩大,提示的因素,病史：明显高血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖,7.8,mmol,/L,；,CT,：,首次,CT,示血肿,2550,ml,，,或不规则状；血压：,6,小时入院，收缩压,200,mmHg,；,症状恶化：,24,小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝,MR：,超急性期（,24,小时）：,23,小时：高密度；,1224,小时：等信号；急性期（,27,日）；,23,日：等信号或低信号；,34,日：,T1,高信号；慢性期（,12,个月）：高信号；残腔期（,2,个月,数年）：低信号,脑水肿,T1,低信号,、,T2,高信号,3,小时：轻度,24,小时：重度,48,小时：高峰,72,小时：减轻,16,日：基本消失,脑出血分型,通常依据病理、影像、临床表现、预后等进行类型的划分。,临床类型,脑内出血除了血肿的局灶性损害，尚有全脑性障碍及联系功能不能，构成全部的临床征象。,根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。,按意识状态划分,1,级：意识清醒或模糊；,2,级：嗜睡；,3,级：浅昏迷；,4,级：中度昏迷伴脑疝；,5,级：深昏迷,依据脑受损征象，可分为,I,级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫；,II,级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大；,III,级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大；,IV,级：中度昏迷，单或双侧病理征,(+),，病灶侧瞳孔散大；,V,级：深昏迷，去大脑强直，双侧病理征,(+),，病灶侧或双侧瞳孔散大,CT,分型依血肿的部位,依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为：壳核出血；丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；小脑出血；脑干出血；壳核出血,CT,分型依血肿的范围,I,：,血肿位于外囊,；,II,：,血肿扩展至内囊前肢；,III,：,血肿扩展至内囊后肢；,IV,：,血肿扩展至内囊前后肢,；,V,：,血肿扩展至丘脑,(,未破入脑室为,a,亚型，破入脑室为,b,亚型）,丘脑出血,I,：,血肿局限于丘脑；,:,血肿扩展至内囊；,：血肿扩展至下丘脑或中脑,(,未破入脑室,为,a,亚型，破入脑室为,b,亚型）,治疗 目标、方向、原则,目标：,减少清除血肿，恢复正常功能,方向：,改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 恢复血流 正常代谢；,减轻病理生理损害：脑保护,原则：,维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定；,及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等,基本疗法及实施步骤,内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等,手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术,基本疗法及实施步骤,血肿清除,开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大,穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进,脑室引流：加,用,UK 12,万,U,，,5ml,，,12,次,/,日,，,tPA,25mg,，,4ml,，,1248h 1,次,基本疗法及实施步骤,抗脑水肿，降低颅内压,高渗脱水剂、利尿,剂，,6h,左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水,；,CSF,引流，减压术,脑保护,改善营养代谢及血液循环,基本疗法及实施步骤,全身情况,一般处理：安静、护理、营养、防治合并症,调控血压：维持脑适当灌注压，,200/130,mmHg,，,缓和，短效，易中和及调控,纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒,稳定内脏功能：,心、呼吸、肾等,基本疗法及实施步骤,病因：注意寻找病因及相应处理,康复：早期，生命体征稳定，循序渐进,脑出血分型治疗,手术适应证,血肿的部位、大小、,CSF,受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据,原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿,2,cm,一般需手术，,3,cm,必须手术。浅层血肿，指征可放宽。,决定外科的指征,主要影像上血肿的位置。近年研究显示经高压需治疗，症状好转，静滴甘露醇或甘油后，体感诱发电位或听觉脑干反应出现改善，则应行外科治疗。,适应症确定的具体条件,观察治疗，同时做好手术准备,嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在,血肿量,3060,ml,中线移位,0.51,cm,急症手术（具备其中,2,条）,浅昏迷或昏迷,双侧瞳孔不等大，光反应迟钝,血肿,60,ml,中线结构位移,1,cm,不宜手术,深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直,肝、肾等脏器损害或消化道出血,壳核出血,内科疗法：,血肿,30,mL,、,脑干池正常,手术治疗,血肿,30,mL,、,脑干池受压；,、,型：锥颅穿刺引流；,、,型：开颅清除术；,破入脑室，尚可加脑室引流,丘脑出血,内科疗法：血肿小，,10,mL,以内，无明 显症状,手术治疗：血肿,15,mL,，,症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流。；血肿,30,mL,，,脑干无严重受压，开颅清除术。,脑叶出血,内科疗法,:,血肿,30,mL,手术治疗,:,血肿,31,50,mL,，,锥颅穿刺引流；血肿,50,mL,，,尤其脑室受压明显，开颅清除术,小脑出血,大多数须手术，除非症状轻，出血量,10,mL,，,可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。,脑干出血,大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿,5,mL,为宜。,分期治疗,依据：发生 进展 高峰 稳定 减轻、恢复,基础治疗：,血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定,急性期（,11.5,个月）,血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施,内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药,脱水疗法：脑水肿、颅内高压,手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（,6,h,）,手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍,恢复期（,26,个月）,改善脑血循环：扩管轻，影响血压及血容量少，作用缓和，渐增量,促进营养代谢：能量代谢，膜及神经元的保护等,康复治疗：尽早，有步骤进行（偏瘫、失语等）,后遗期（,6,个月）,继续恢复期的治疗，主要是康复，注意病因及防复发的治疗,