Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,癌症的止痛治疗,癌症的止痛治疗,疼痛是癌症病人的常见症状，据,WHO,估计30%-60%的肿瘤患者存在不同程度的疼痛，约,25%的患者最终在疼痛中死去。,对癌症病人而言，疼痛常常被示为肿瘤复发、病情进展或治疗无效、频临死亡的信号，是令病人产生心理障碍、焦虑、压抑、无助、失去自尊、悔疚、愤怒，甚至自杀的主要原因。,引言,疼痛是癌症病人的常见症状，据WHO估计30%-60%的肿瘤患,控制疼痛的意义,“悬壶济世，拯救含灵之苦”，解救患者痛苦，提高其生存质量，是医者的职责。,改善患者心理、行为状态，增强患者对后续治疗的自信心和诊疗的依从性。,控制疼痛是肿瘤综合治疗的一部分，控制癌痛得能够提高了病人的生存质量、增强病人战胜病魔的信心，而且往往可以延长病人生存期。,WHO,将肿瘤的预防、早期诊断、治愈肿瘤、,控制癌痛,并列为肿瘤防治的四项重点规划,。,控制疼痛的意义“悬壶济世，拯救含灵之苦”，解救患者,控制癌痛的常用方法,控制肿瘤,手术、放疗、化疗、内分泌治疗等,止痛药物治疗,三阶梯止痛治疗,非常规止痛术,经皮神经电刺激、神经阻滞治疗、,硬膜外神经阻滞、蛛网膜下腔神经阻滞、外周神经切断术、脊髓前侧柱切断术,心理-行为治疗,暗示、音乐、脱敏、声光,中医中药、针炙、气功,控制癌痛的常用方法控制肿瘤 手术、放疗、化疗、内分泌,药物止痛的种类,非甾体类药物,阿斯匹林、扑热息痛、萘普生,麻醉性止痛药,强阿片类：,吗啡、酚太尼,弱阿片类：,可待因、右旋丙氧酚,辅助性止痛药,抗焦虑药、抗癫痫药、骨膦、,皮质类固醇激素 、高乌甲素,药物止痛的种类非甾体类药物 阿斯匹林、扑热息痛,WHO,三阶梯止痛,WHO三阶梯止痛,一、规范化癌痛治疗目标,按照,WHO,及其他权威协会推荐的疼痛处理,原则,，规范化癌痛治疗的,目标,是：,1、早期、持续、有效地消除癌症疼痛；,2、限制药物的不良反应；,3、对疼痛治疗带来的心理、经济负担降到最低；,4、最大限度地提高患者的生活质量。,一、规范化癌痛治疗目标 按照WHO及其他权威协会推荐的疼,二、疼痛评估,倾听与相信患者的主诉,仔细评估疼痛，通过病史、体检、相关检查，了解疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史等,评估每次疼痛发生、治疗效果及转归,二、疼痛评估倾听与相信患者的主诉,疼痛常用的评估方法,数字分级法（,NRS）,目测模拟法（,VAS）,主诉疼痛程度分级法（,VRS）,轻度,疼痛可以忍受，睡眠不受干扰,中度,疼痛明显，要求服用止痛剂,重度,疼痛剧烈，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经,紊乱或被动体位,疼痛常用的评估方法数字分级法（NRS）轻度 疼痛可以忍受，,三、,WHO,三阶梯治疗原则,原则1-口服给药：,口服给药简单、经济、实用、可靠，便于长期用药，避免创伤性给药途径。,WHO,三阶梯止痛原则经过二十余年的实践证实“口服给药”优于其它途径给药。,三、WHO三阶梯治疗原则 原则1-,原则2-按时给药,有规律地按时给药，可以有效止痛，显著降低药物依赖性。所谓按时给药，就是下一个剂量应在前一个剂量药效消失前给予，使病人持续处于“无痛状态”，而不是“必要时”或疼痛明显时才给药。,过量镇痛疼痛,原则2-按时给药过量,原则3-按阶梯给药,根据疼痛的程度和止痛效果，止痛药由弱到强，逐级增加，不可以无计划给药和随意处方搭配,要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应。,注意个体对各阶梯药物的禁忌症,原则3-按阶梯给药,第一阶梯：,非甾体类,阿斯匹林、扑热息痛、萘普生,第二阶梯：,弱阿片类,可待因、右旋丙氧酚,第三阶梯：,强阿片类：,吗啡、酚太尼,第一阶梯：非甾体类 阿斯匹林、扑热息痛、萘普生,原则4-用药个体化,药物的选择：要考虑主要用药，辅助用药和突发痛 的处理,根据,疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力,，个体化的选择药物，确定剂量,原则4-用药个体化,癌症的止痛治疗课件,癌症的止痛治疗课件,控释吗啡滴定方案：,第一天：固定量吗啡控释片1030,mg q12h,解救量吗啡即释片2.5-5,mg q2-4h,第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 总固定量分2次口服，即,q12h,解救量当日总固定量的10%,依法逐日调整剂量至疼痛评分2,吗啡即释片血浆浓度峰值时间为1.87小时,吗啡控释片血浆浓度峰值时间为3.34小时,控释吗啡滴定方案：,四、给药方式,医嘱内容：止痛药+辅助用药+爆发痛用药+预防不良反应用药,医嘱形式：长期医嘱处理慢性痛,临时医嘱处理爆发痛,四、给药方式医嘱内容：止痛药+辅助用药+爆发痛用药+预防不良,五、止痛疗效判断标准,方法一：,优-疼痛消失,良-疼痛显著减轻,好转-疼痛有所减轻,差-疼痛无明显减轻,方法二：,疼痛减轻度=,(用药前疼痛分值-用药后疼痛分值)/用药前疼痛分值,X100%,20%-无效 20%-60%-有效,61%-90%-显效 91%-100%-缓解,五、止痛疗效判断标准方法一：优-疼痛消失,六、吗啡在癌痛治疗中的应用,六、吗啡在癌痛治疗中的应用,阿片是罂粟果实浆汁的干燥物,阿片中含有20多种生物碱中，吗啡是其中最重要的一个,19世纪，阿片像阿斯匹林一样被英国人誉为治疗各种疾病“万能,剂”,罂粟,阿片是罂粟果实浆汁的干燥物罂粟,1805,年，德国药剂师,Sertrner,提纯了吗啡；以希腊睡梦之神,Morpheus,命名,距今已有,200余年,Friedrich Wilhelm Sertrner(1783-1841),吗啡首次从罂粟中提纯,1805年，德国药剂师Sertrner提纯了吗啡；以希腊睡,吗啡药效是生阿片的10倍,吗啡,吗啡,全球医用吗啡的消耗趋势,全球医用吗啡的消耗趋势,吗啡优点,1,、仅口服吗啡可以使,90-70%,的癌痛得到有效缓解。,2,、吗啡,选择性地缓解疼痛，对病人意识状态、触觉、听觉无影响,3、可以缓解患者因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安等不愉快情绪,4、止痛效果无封顶效应，可以缓解多种重度疼痛,5、口服、肌注、静脉、直肠等多种方式给药，满足不同患者需求,6、,吗啡控释片血药浓度稳定，镇痛作用突出，成瘾性低。,7、副作用明确，只要掌握好适应症用药比较安全，并有特效解救药,吗啡优点 1、仅口服吗啡可以使90-70%的癌痛得到有效,八、疼痛类型与治疗选择,疼痛类型 疼痛程度 药物治疗,骨、软组织痛 轻中度 非阿片类,重 度 阿片+非阿片,内脏痛 轻 度 非阿片,重 度 阿片+非阿片,神经压迫痛 阿片+皮质类固醇,传入神经痛 阿片+抗惊厥药,阿片+抗抑郁药,颅内高压 皮质类固醇,肌肉痉挛 肌松剂,八、疼痛类型与治疗选择 疼痛类型 疼,九、阿片类剂量换算,药物 等效剂量,吗啡针剂:吗啡口服 1:3,吗啡口服:可待因口服 1:6.5,吗啡口服:羟考酮口服 1:0.5,芬太尼贴剂 2.5,mg/hq72h=50mg,口服吗啡剂量,/d,九、阿片类剂量换算 药物,吗啡不良反应及处理,1,、便秘,发生率90-100%,处理:多饮水、高纤维素食物+缓泻剂,2,、恶心、呕吐,发生率30%,处理：胃复安/维生素,B6/,氯丙嗪/恩丹西酮,3、嗜睡,处理：掌握剂量/咖啡因100,mg,口服/右旋苯丙胺10,mg,口服,4、尿潴留,处理：避免使用镇静剂/盐酸特拉唑嗪/热敷/导尿,吗啡不良反应及处理 1、便秘 发生率90-100%,吗啡不良反应及处理,5,、吗啡中毒,临床表现:昏睡、呼吸减慢/潮式呼吸、瞳孔缩小、心动过缓、血压下降、皮肤湿冷休克、心跳骤停,处理：停用吗啡，大剂量误食者冼胃；纳络酮0.4,mg+NS 10mL,缓慢静注，严重者2-3分钟重复，直到恢复自主呼吸。必要时气管切开,吗啡不良反应及处理 5、吗啡中毒,