2016-10-26,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,北京朝阳医院 西区血液科,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016-10-26,#,此处编辑母版单击标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,北京朝阳医院西区血液科 实习学生,2019.9.12,病例讨论北京朝阳医院西区血液科 实习学生,1,病历摘要,患者女，,40,岁，主因“确诊多发性骨髓瘤,2,年半，发热,10,天”，于,2019,年,7,月,30,日入院。,患者,2,年半前（,2019,年,1,月）因,发热、血尿、蛋白尿,就诊于外院，查尿蛋白增高（,24,小时尿蛋白,4.4g,）,北大人民医院肾内科，,肾穿刺,活检示：符合,轻度系膜增生性肾小球病变，,轻链沉积病,不除外,.,病历摘要患者女，40岁，主因“确诊多发性骨髓瘤2年半，发热1,2,骨穿（幼浆细胞,15%,）,M,蛋白鉴定（血：,IgG-,，,尿：,Free,轻链沉积病,）,、全身,X,线片（多部位骨质破坏）检查明确诊断为多发性骨髓瘤,IgG-,型,，间断予以反应停、地塞米松口服至,2019,年,9,月,。,2019,年,5,月背痛,2019,年,9,月行胸椎核磁,:,第二胸椎明显压缩变扁并软组织肿块形成，并突入椎管,.,予,VAD,方案化疗,2,周期，后予以,DECP,化疗,2,周期，化疗后复查核磁,T2,椎体软组织肿块未见明显缩小。,骨穿（幼浆细胞15%）,3,2019-2-19,行,T2,肿瘤切除内固定，,T11,椎体成形术，术后予,VAD,方案化疗,3,周期，背痛无明显减轻。,2019.6.5-7.10,于,T2,椎体软组织肿块处行局部放疗,20,次，,4000Gy/,次，背痛有所缓解。病程期间间断口服反应停。,10,天前出现发热，体温最高,40.6,，伴畏寒，抗炎,3,天仍发热，现为进一步治疗收入院。,多发性骨髓瘤肾脏损害-课件,4,体格检查,T 38.0，BP 110/60mmHg,，,R 18,次,/,分，,HR 88,次,/,分,查体：未见明显异常,体格检查T 38.0，BP 110/60mmHg，R 18,5,辅助检查,（,2019-2-1,北大人民医院）,骨穿：幼稚浆细胞,15%,。,M,蛋白鉴定：血,：,IgG-,，尿：,Free,。,尿,轻链,534mg/dl,，,轻链,5mg/dl,。,2019-2-21,：,T2,椎体软组织肿块病理：浆细胞骨髓瘤。,辅助检查（2019-2-1 北大人民医院）,6,初步诊断,多发性骨髓瘤,IgG-,型,DS,分期,A,期,ISS,分期,期,发热待查,初步诊断多发性骨髓瘤IgG-型,7,入院后检查,血常规：,WBC,(*10,9,/L),HB,(g/L),PLT,(*10,9,/L),2019-7-30,4.4,92,216,2019-8-4,4.3,92,257,213-8-8,4.0,84,246,2019-8-15,7.3,66,178,2019-8-17,2.7,73,150,2019-8-21,7.5,90,174,入院后检查血常规：WBCHBPLT2019-7-304.4,8,7-31,:C-,反应蛋白：,120.0mg/L,血沉：,125mm/h,尿常规：尿白细胞,+,，,尿蛋白质,+,8-1:,降钙素原：,0.73ng/ml,查,凝血四项、尿、便常规、感染、甲功、激素、补体、肿标,等，结果均正常或接近正常。,7-31:C-反应蛋白：120.0mg/L,9,胸椎增强,MRI,（,2019-7-31,）,:,胸椎及附件改变，符合多发性骨髓瘤表现；,腰椎,MRI,（,2019-8-2,）,:,腰椎弥漫异常信号,符合多发性骨髓瘤表现；继发多发病理性骨折，许莫氏结节形成；,颈椎,MRI,（,2019-8-6,）：颈椎椎体及附件多发骨质破坏，符合多发性骨髓瘤表现；,T1,、,T2,椎体病理压缩性骨折，椎周及椎管内可见软组织肿块，硬膜囊受压。,胸椎增强MRI（2019-7-31）:胸椎及附件改变，符,10,抗核抗体谱：抗,nRNP/SM,抗体（,+,）；,T,细胞亚群异常；,M,蛋白鉴定,+,固定电泳：,M,成分为,IgG-,，,IgG1210mg/dl,血游离轻链：,434.16mg/dl,，,12.49mg/l ,/34.76;,骨髓免疫分型：,CD38(+),CD138(+),CD45(-),。,抗核抗体谱：抗nRNP/SM抗体（+）；T细胞亚群异常；,11,确定诊断,多发性骨髓瘤,IgG-,型,DS,分期,A,期,ISS,分期,期,髓外浸润（,T1,、,T2,椎周及椎管内软组织肿块）,肺炎（细菌、真菌混合感染）,轻链沉积病？,确定诊断多发性骨髓瘤IgG-型,12,病例讨论内容,多发性骨髓瘤,肾损害的类型,轻链,沉积,病？,病例讨论内容多发性骨髓瘤,13,多发性骨髓瘤肾脏损害,北京朝阳医院（西区）血液科,胡影,多发性骨髓瘤肾脏损害北京朝阳医院（西区）血液科,14,病例一,肾功能不全,-,多发性骨髓瘤,病例一肾功能不全-多发性骨髓瘤,15,魏某某 女,76,岁,发现血肌酐升高,2,年,血肌酐,140umol/l,（,2019.6,）,200umol/l,（,2019.6,）,300umol/l,（,2019.1),405umol,/l(2019.3),885.9umol/l(2019.6),骨穿：,原幼浆细胞,65%,免疫固定电泳：,+,游离轻链：,66.4mg/l,/,1330mg/L,，,/,0.03,X,片：示多处骨质破坏,染色体,:46,，,XY23/,亚二倍体,3,（,39-44,），,FISH:IGH+13q-17p-,，,MYC/IGH+,给予化疗，对症等治疗,刘某某 男性 73岁,22,病例五,肾病综合征,-,原发性系统性淀粉样变性,病例五肾病综合征-原发性系统性淀粉样变性,23,韩某某 女,43,岁,发现蛋白尿,6,月余,尿常规尿蛋白,+,，尿蛋白,6.4-11g/24,小时，甘油三酯，胆固醇明显升高，白蛋白低,肾脏穿刺活检病理：,淀粉样变肾病,骨穿：,浆细胞,5.5%,，形态异常,免疫固定电泳：,+,游离轻链：,41mg/l,/,0.06,腹部皮肤活检：可见均质粉染物沉积，刚果红,+,胸腰椎,MRI:,椎体退行性改变,给予化疗,韩某某 女 43岁,24,MM,肾脏损害表现多样,Prakash J,报告,50,例存在肾功能损害的多发性骨髓瘤患者中，,42,例（,84%,）肾功能损害出现在多发性骨髓瘤确诊前，,8,例（,16%,）出现在多发性骨髓瘤确诊后。肾功能损害包括急慢性肾功能衰竭占,82%,，肾病综合征占,18%,，部分患者同时有肾功能不全和大量蛋白尿。,MM肾脏损害表现多样 Prakash J报告50例存在肾,25,淀粉样变性经常累及肾脏,Hernndez-Reyes J,报告了,23,淀粉样变性的患者，,61%,的患者表现为肾病综合征，有,39%,的患者行腹部皮下组织活检，,30%,的患者行骨髓活检，仅,3%,的人行肾脏活检明确淀粉样变性。,淀粉样变性经常累及肾脏 Hernndez-Reyes,26,发病机制一,管型肾病,被肾小球滤过的轻链蛋白超过近端肾小管最大重吸收能力时，未被重吸收的轻链蛋白到达远端肾小管，在浓缩的酸性小管液中与,Tamm-Horsfall,（,T-H,）蛋白共同形成管型，阻塞了远端肾小管。这是骨髓瘤肾的特征。约,30%,患者未发现这些特征性管型，因此，许多学者提出某些轻链蛋白可直接损害肾小管细胞。肾小球滤液中的轻链蛋白被近曲肾小管重吸收后，在溶酶体内降解并产生毒性，引起肾小管损害。,发病机制一管型肾病,27,发病机制二,轻链沉积病,肾小球系膜增生或出现结节性硬化，类似糖尿病肾肾病的基,-,威（,Kimmelstiel-Wilson,）病变。在肾小球内皮下及肾小管基膜外侧，可见无定形颗粒状物质沉积，该物质与,型或,型轻链（主要为,型）单克隆抗血清起反应。病人常有较多的蛋白尿，可达肾病综合征的标准，伴有进行性肾功能衰竭。,发病机制二轻链沉积病,28,发病机制三,淀粉样变性,淀粉样纤维（,amyloid fibril,）是由免疫球蛋白轻链可变区的氨基末端片段在酸性环境中降解而成，故称为,AL,蛋白（,amyloidlight chain protein,）。这种蛋白的分子量较轻链小，在血清电泳上处于,2,与,之间，在肾内主要沉积于肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质，导致肾功能障碍。,发病机制三淀粉样变性,29,AL,为单克隆轻链或片段等,沉积在,肾小球,基底膜,，刚果红染色阳性，偏光显微镜下呈,苹果绿双折光。,临床表现为蛋白尿，肾病综合征，肾功能不全。,AL为单克隆轻链或片段等沉积在肾小球,30,淀粉样变性病理表现,骨髓活检刚果红染色,+,肾脏活检刚果红染色,+,淀粉样变性病理表现骨髓活检刚果红染色+肾脏活检刚果红染色+,31,Samih,报告,190,例多发性骨髓瘤肾脏损害的患者中，经,肾脏活检证实管型肾病占,33%,，轻链沉积病占,22%,，淀粉样变性占,21%,。管型肾病及轻链沉积病多为,轻链，而淀粉样变性多为,轻链，淀粉样变性患者血尿中的轻链定量较低。管型肾病没有一例表现为肾病综合征，而淀粉样变性多表现为肾病综合征,Samih 报告190例多发性骨髓瘤肾脏损害的患者中，经肾脏,32,从预后看，多发性骨髓瘤并发管型肾病，肾脏淀粉样变性和肾脏轻链沉积病的中位生存时间分别为,44,月，,58,月，,62,月，肾脏淀粉样变性比管型肾病的肾脏存活的时间长，分别为,30,个月，,20,个月,10,。,从预后看，多发性骨髓瘤并发管型肾病，肾脏淀粉样变性和肾脏轻链,33,多发性骨髓瘤肾脏损害-课件,34,多发性骨髓瘤肾脏损害-课件,35,需要鉴别诊断的其它内科疾病肾损害,需要鉴别诊断的其它内科疾病肾损害,36,糖尿病肾病,：,肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多，,最后发生肾小球硬化,。,临床表现为白蛋白尿，肾衰竭。,糖尿病肾病：肾小球毛细血管袢基底膜增厚和系膜基质增多，,37,狼疮性肾炎,：,抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管,-,间质,所致，,病理改变多样且多变。,临床上可表现为血尿、蛋白尿、肾病综合征、肾衰,狼疮性肾炎：抗原抗体复合物沉积在肾小球和肾小管-间质所致，,38,高血压肾病,：,肾小球节段性纤维素样坏死,。,部分肾小球呈缺血性,皱缩。最终导致肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质,纤维化,。,临床上：夜尿增多，蛋白尿，血尿及管型，严重者,肾功能衰竭,。,高血压肾病：肾小球节段性纤维素样坏死。部分肾小球呈缺血性,39,病例,讨论结论,确定诊断：,多发性骨髓瘤,IgG-,型,DS,分期,A,期,ISS,分期,期,髓外浸润（,T1,、,T2,椎周及椎管内软组织肿块）,肺炎（细菌、真菌混合感染）,多发性骨髓瘤 肾损害的类型,轻链沉积病？,病例讨论结论确定诊断：,40,Thank you,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神经痛,-,治疗三叉神经痛,-,治疗,拯畏怖汾关炉烹霉躲渠早膘岸缅兰辆坐蔬光膊列板哮瞥疹,