单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,三级综合医院评审细则,2011,版,11/18/2024,一,医院评审发展历程,二,.,三级综合医院评审细则,（,2011,版）框架与特点,三,护理质量管理与持续改进,四,患者安全,11/18/2024,一、医院评审发展历程：,第一周期：,1989,年,-1998,年,构架三级医疗服务体系，医疗机构监管工作逐步走向规范化、系统化、标准化；,政策未能落实到位，未建立医院工作质量持续改进的长期监管机制；,卫生部暂停医院评审工作。,11/18/2024,全面质量管理、,CQI,、,PDCA,管理,探索科学的标准和指标体系,借鉴日本、台湾地区评审标准,北京地区医院连续,9,年试点,各省市卫生厅局的评价实践,卫生部连续,5,年医院管理年活动,国际患者安全目标启动,美国单病种过程质量管理指标体系,11/18/2024,2009,年,1,月卫生部正式启动评审标准起草工作，,2011,年,3,月北京地区,18,家三级医院试点使用,.,2011,年,4,月,22,日卫生部医管司正式发布了,【,关于印发,三级综合医院评审标准,2011,年版,的通知（卫医管发,201133,号,11/18/2024,特 点,指导医院加强日常管理与质量持续改进,注重内涵管理和过程管理,运用,PDCA,管理工具,11/18/2024,PDCA,循环,P,计划，确定方针和目标，活动计划,D,执行，实地去做，实现计划内容,C,检查，总结执行结果，注重效果，找,出问题,A,行动，对总结结果进行处理，未解决,的进入下一个循环,11/18/2024,二,.,三级综合医院评审细则,（,2011,版）框架与特点,11/18/2024,1,2,第三章 患者安全,3,4,第一章 坚持医院公益性,第二章 医院服务,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,5,第五章 护理管理与质量持续改进,6,第六章 医院管理,7,第七章 日常统计学评价,11/18/2024,共,7,章,73,节,378,条,用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。,细则项目分类,基本条款 适用于所有的三级医院,核心条款 必须做好的条款,可选项目 需要审批，不能自行决定,11/18/2024,第一章至第六章各章节的条款分布,章,节,条,款,核心,第一章 坚持医院公益性,6,31,34,4,第二章 医院服务,8,33,38,5,第三章 患者安全,10,25,26,4,第四章,医疗质量安全管理与持续改进,27,163,379,27,第五章,护理管理与质量持续改进,5,30,53,2,第六章 医院管理,11,60,107,6,合 计,67,342,636,48,11/18/2024,评审,表述,方式,（一）评审采用,A,、,B,、,C,、,D,、,E,五档表述方式。,-,优秀,-,良好,-,合格,-,不合格,-,不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。,11/18/2024,评审结果表达的方式,评审结果,表达的方式,A,B,C,D,优秀,良好,合格,不合格,达标率,90%,达标率,80%,达标率,60%,达标率,60%,完全达到,一般水平之上,一般水平,一般水平以下,有持续改进措施落实,有监管、检查结果,能有效执行,有制度、规章、流程,起点,11/18/2024,判 定 原 则,判定原则是要达到“,-,良好”档者，必须先符合“,-,合格”档的要求，,要到“,-,优秀”，必须先符合“,-,良好”档的要求。,C,合格档,B,良好档,A,优秀档,11/18/2024,A,档,B,档,C,档,持续改进,A,B,c,落实、考核,基本要求,持续改进,意义,11/18/2024,例如：,护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。,【,】,1,各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。,【,】,符合“,C”,，并,在,实施,专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。,【,】,符合“,B”,，并,1,专科护理落实好。,2,对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。,11/18/2024,标准条款性质（对应,PDCA,）,评审方式表达结果,D,不合格,C,合格,B,良好,A,优秀,仅有制度或规章或流程,P,或全无,有制度且能有效执行,PD,有监管有检查结果,PDC,有改进措施落实,PDCA,11/18/2024,第一章至第六章,评审结果,评审结果,项目类别,C,级,B,级,A,级,甲等,护理项目,90%,48,款,60%,32,款,20%,11,款,乙等,80%,50%,10%,11/18/2024,评审方式表达结果,核 心 条 款,医院等级,C,级,B,级,A,级,甲等医院,护理指标,100%,2,款,70%,20%,乙等医院,100%,60%,10%,11/18/2024,三,护理质量管理与持续改进,11/18/2024,1,2,3,4,5,确立护理管理组织体系,护理人力资源管理,临床护理质量管理与改进,护理安全管理,特殊护理单元质量管理与监测,11/18/2024,3,条,13,款,4,条,10,款,5,条,12,款,12,条,12,款,6,条,6,款,30,条,53,款,2,条核心条款,护理管理组织体系,人,力,资,源,管,理,临床护理质量管理与改进,护理安全管理,特殊,护理,单元,管理,与,质控,护理质量管理与持续改进,11/18/2024,临床护理管理与持续改进,2,、优质护理,3,、整体护理,12,、会诊查房讨论,6,、规范给药治疗,9,、心理与健康指导,10,、临床路径与单病种护理质量控制,1,、落实分级护理,4,、危重病人护理常规,5,、围术期护理常规,7,、输血治疗服务,8,、保障常用仪器、,设备和抢救物品使用,11,、护理文书书写,11/18/2024,临床路径：针对某一疾病建立的一些治疗模式与治疗程序，以循症医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。目的规范医疗行为，减少医疗资源。,临床路径表：小组成员,病人,入院,出院,此模式,接受治疗,11/18/2024,单病种质量控制,（,1,）急性心肌梗死；,（,2,）心力衰竭；,（,3,）住院病人社区获得性肺炎；,（,4,）缺血性脑梗死；,（,5,）髋膝关节置换术；,（,6,）冠状动脉旁路移植术,以病种为管理单元,11/18/2024,护理安全管理,1,、,护理质量与,安全管理组织,2,、主动报告护理不良事件,6,、意外情况,应急预案,5,、护理技术意外,事件应急预案,3,、分析改进,4,、护理风险,防范措施,11/18/2024,护理管理组织体系,三级、垂直管理,分级管理档案,护理常规、专科、制度,组织体系,分层级管理,制度,11/18/2024,护理人力资源管理,2,、合理配置、护士,能级与护理级别相适,应、人力库,1,、人员管理规定,资质审核,3,、根据病人特点、,护理级别、床位使用率,合理配置护士,4,、绩效考核制度,福利待遇,职业防护制度,5,、职继续教育,专科护理培训,Text,11/18/2024,特殊护理单元质量管理与检测,1,新生儿,病室,2,手术室,3,消毒供,应室,11/18/2024,患者安全,身份识别,腕带,药物管理,至少同时,使用两种,患者身份,识别方式,、,新生儿科、,手术室使用,有高浓度电解质、,听似、看似等易,混淆、特殊的药品,贮存与识别要求,11/18/2024,患者安全,不良事件报告,跌倒,滑倒,坠床,压疮,危急值报告,口头医嘱,11/18/2024,今后工作注意的问题,1.,质量持续改进记录,问题,改进措施,改进情况效果,新出现的问题,下一个循环、每周定期检查记录,2.,不良事件分析、改进记录,不良事件,归因分析讨论,教育,改进,修订工作流程或制度,11/18/2024,3.,培训考核记录,培训记录,时间、地点、参加人员,内容,考核,结果记载,下一步培训,4.,病人满意度调查记录,问题,处理,改进,新问题,群号：,186782786,各层级护士工作标准及职责,Thank You!,