单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,慢性肺源性心脏病,Chronic pulmonary heart disease,2,本节内容,概述,病因,发病机制和病理,临床表现,并发症,实验室其他检查,诊断和鉴别诊断,治疗,(,急性加重期治疗,),3,【,概述,】,一、基本概念,慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，进而引起右心扩张、肥大伴或不伴右心衰竭的心脏病。,4,【,概述,】,二、流行病学,患病率,4.42%,患病年龄：,40,岁以上，近,10,年来向,60,70,岁推移。,从肺部基础病发展成肺心病，一般需要,10,20,年时间。,5,【,病因,】,一、支气管、肺疾病：,COPD:80%,90%,重症结核,:5.9%,哮喘,:4.4%,支气管扩张,:2.8%,尘肺、肺纤维化等,:1.2%,二、运动胸廓障碍性疾病,:1.7%,胸廓：脊柱后、侧凸、结核、手术等,肌肉：重症肌无力,神经：脊髓灰质炎,三、肺血管疾病,过敏性肉芽肿,多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎,原发性肺动脉高压,四、其他,6,【,发病机制和病理,】,一、肺动脉高压的形成,二、心脏病变和心力衰竭,三、其他重要器官的损害,功能因素,解剖因素,血容量和血液粘稠度增加,7,病因,缺氧,高碳酸血症,呼酸,血容量增加,血粘度增加,血流阻力增加,肺循环阻力增加,肺动脉高压,右心室扩张,肥大,/,右心衰,慢性肺心病,慢支累及临近小,A;,肺气肿，肺泡压增加，压迫毛细血管,;,肺泡破裂，毛细血管床减损,;,肺血管收缩及重构,;,促红素,醛固酮增加,肾动脉收缩,PGE.PGF,TX,LTs,5-HT,AT2.PAF,EDRF/EDCF,肺心病发病机制示意图,8,【,临床表现,】,一、肺、心功能代偿期（包括缓解期）,症状,：慢阻肺的表现,(,咳嗽、咳痰、气促、活动后闷气、呼吸困难、乏力、劳动耐力下降,),体征,：肺气肿征,+,肺动脉高压,+,右室肥大,P,2,亢进分裂,剑下心音,心尖部,剑下心脏搏动,三尖瓣收缩期杂音,9,【,临床表现,】,二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）,急性呼吸道感染是急性加重期的最常见诱因,急性发作以冬、春季多见,10,临床表现,二、肺、心功能失代偿期（包括急性加重期）,代偿期症状体征,+,呼吸衰竭,心力衰竭,缺氧和二氧化碳潴留引起的一系列表现,（,PaO,2,50mmHg,）,颈静脉怒张,肝颈静脉回流征阳性,肝肿大压痛,下肢水肿,静脉压,胸腹水,11,实验室其他检查,一、,X,线检查,具有肺胸疾病及急性肺部感染的特征,有肺心病的,X,线证据,肺动脉高压,右肺下动脉扩张，横径,15mm,其横径,/,气管横径,1.07,肺动脉段突出或其高度,3mm,右心室肥大征,：心尖圆钝、上翘,13,【,实验室其他检查,】,二、心电图检查,（,1,）电轴右偏，额面平均电轴,+90,。,（,2,）重度顺钟向转位。,（,3,）,Rv,1,+Sv,5,1.05mV,。,（,4,）肺性,P,波。,（,5,）其他：右束支传导阻滞及低电压图形。,14,实验室其他检查,三、超声心动图检查,（,1,）右心室流出道内径,30mm,（,2,）右心室内径,20mm,（,3,）右心室前壁的厚度,5mm,（,4,）左、右心室内径的比值,2,（,5,）右肺动脉内径,18mm,或肺动脉干,20mm,15,实验室其他检查,四、心向量检查,主要表现为右心房、右心室肥大的图形。,五、动脉血气分析,低氧血症或合并高碳酸血症,PaO250mmHg,六、血液检查,RBC,、,Hb,可升高。全血黏度及血浆黏度可增加。,合并感染时，,WBC,、,N,增加。,肝肾功能、电解质异常。,16,【,并发症,】,肺性脑病,酸碱失衡及电解质紊乱,心律失常,休克,消化道出血,弥漫性血管内凝血（,DIC,）,17,【,诊断,】,病史：慢性肺胸或肺血管病变。,体征：肺动脉高压、右心室肥大、右心功能不全。,实验室检查：,X,线、心电图、超声心动图等。,18,【,鉴别诊断,】,冠状动脉粥样硬化性心脏病,(,简称：冠心病,),风湿性心脏病,原发性心肌病,19,【,鉴别诊断,】,冠状动脉粥样硬化性心脏病,(,简称：冠心病,),高血压、高血脂、高血糖病史,心绞痛、心肌梗死、左心衰,体检、心电图、胸部,x,线呈左心室肥大征像,(,两者可以并存，无统一的诊断标准,),20,风湿性心脏病,(,简称：风心病,),风湿病史,瓣膜杂音,胸部,x,线、心电图、超声心动有特征改变,【,鉴别诊断,】,21,充血性心肌病,三无,(,无明显的呼吸道症状、无肺气肿体征、无肺动脉高压的临床证据,),以反复心衰、心律失常为常见表现,全心增大,【,鉴别诊断,】,22,【,治疗,】,一、急性加重期,治疗原则,：,积极控制感染；,通畅呼吸道，,改善呼吸功能；,纠正缺氧和二氧化碳驻留；,控制呼吸和心力衰竭；,积极处理并发症,23,急性加重期治疗措施,（一）控制感染,感染是急性发作和加重的主要原因,参阅痰培养及药物敏感试验选择抗生素,在没有痰培养结果前，根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物,24,（二）,氧疗,纠正缺氧和二氧化碳潴留,使用鼻导管或面罩给氧。,清除口咽部分泌物，预防返流至气管；,鼓励患者咳痰；,应用祛痰药物及痰液溶解剂；,应用解痉、平喘药物；,必要时气管切开和使用机械通气,。,（三）保持呼吸道通畅,25,（四）控制心力衰竭,1.,利尿剂,作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。,原则：小量、短期、联合、间断,注意副作用：电解质紊乱、痰液粘稠,2.,正性肌力药物,两个原则,：,小剂量,(,常规剂量,1/2,或,2/3),，快制剂,(,作用快、排泄快,),三个指征,：,A.,感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复水肿者；,B.,以右心衰竭为主而无明显感染者 ；,C.,出现急性左心衰竭者。,26,3.,血管扩张剂的应用,血管扩张剂可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定效果。但可造成体循环血压下降，反射性心率增快，,PaO,2,下降，,PaCO,2,升高等副作用。,钙拮抗剂、中药、一氧化氮（,NO),、前列环素等。,（五）控制心律失常,（六）抗凝治疗：,普通肝素、低分子肝素,（七）加强护理,27,二、,缓解期,去除诱发因素，尽量避免急性加重期的发生,中西医结合治疗,增强免疫功能,长期氧疗,