单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第四章心血管系统常见疾病的药物治疗,本章主要学习以下内容：,一、心血管系统的组成,二、高血压病的药物治疗,三、高脂血症的药物治疗,四、充血性心力衰竭的药物治疗,本章的学习要求：,一、掌握,1,、高血压病的治疗目标，主要降压药物的种类、适应症及代表药物。,2,、高脂血症的治疗目标，他汀类药物的药理作用和临床应用。,二、了解,1,、心血管系统的组成。,2,、血压的测量方法。,3,、降压药物的选择。,4,、心力衰竭的治疗药物种类。,第一节 心血管系统,组成：,（一）心：,主要由心肌构成，是心血管系统的,动力,器官。,（二）动脉：,发自,心室,，输送血液,离开,心脏的管道。,（三）毛细血管：,连于动、静脉末梢间的管道，是血液和组织液,进行物质交换,的场所。,（四）静脉：,运送血液流,回心（心房）,的管道。,功能：,将营养物质及氧气运输至全身的器官、组织、细胞。,将全身组织的代谢产物及二氧化碳送至肾、肺、皮肤排除。,输送激素的功能,血液循环：,血液在心血管系统内沿一定的方向周而复始的流动。,血液循环途径,体循环,又称大循环：血液由,左心室,射入,主动脉,，经各级,动脉,分支流向,毛细血管,，在此与组织细胞进行物质交换，由,动脉血变成静脉血,，再经各级,静脉,回流，最后经,上、下腔静脉,与心的静脉返回,右心房,。,肺循环,又称小循环：血液由,右心室,射出，经,肺动脉,干及其分支到达,肺泡毛细血管,，与肺泡进行气体交换，由,静脉血变成动脉血,，再经,肺静脉,返回,左心房,。,血液循环的途径,左心房,左心室,主动脉,肺静脉,肺动脉,下腔静脉,上腔静脉,右心房,右心室,心,一、,心的位置,二、,心腔的结构,三、心的,传导系统,四、心的血管,右心,左心,两侧房室的收缩与舒张是同步的；,当心室收缩时,:,三尖瓣和二尖瓣关闭、肺动脉瓣和主动脉瓣开放，血液射入动脉；,当心室舒张时,:,肺动脉瓣和主动脉瓣闭合、三尖瓣和二尖瓣开放，血液由心房流入心室,三、心的传导系统,心传导系,由特殊心肌细胞构成，包括：窦房结、结间束、房室交界区、房室束，左、右束支和浦肯野（,Purkinje,）纤维。,主要功能,：产生和传导兴奋，维持心正常的节律性活动。,窦房结,：为,心的正常起搏点,，,60,100,次分。,位于上腔静脉与右心房交界处心外膜深面。,由窦房结发出的节律性冲动，经上述传导系统，,分别兴奋心房肌和心室肌，从而引起心的节律性搏动。,第一节 高血压病的药物治疗,心血管疾病主要危险因素包括：高血压、吸烟、肥胖、缺乏体力活动、血脂紊乱、糖尿病、早发心血管疾病家族史等。而高血压是最常见的心血管疾病之一,高血压是导致脑卒中、导致伴有心肌梗死和冠心病的心血管疾病危险因素之一。,因为人体的动脉血管是一个闭合的管道系统，在这个管道系统中，心脏是血液循环中的压力泵，心、脑、肾是三个重要的生命器官。当高血压长期得不到有效控制时，就会引起心、脑、肾等生命器官的损害,。,哪些因素导致心血管系统疾病？,高血压,吸烟,肥胖,缺乏体力活动,血脂紊乱,糖尿病,早发心血管疾病家族史等。,一、临床表现：,长期高血压可表现为小动脉中层平滑肌增殖和纤维化，管壁增厚和管腔狭窄，导致重要靶器官如心、脑、肾等器官缺血，也是促进动脉粥样硬化形成和发展的重要因素之一。,具体表现在心脏、脑、肾脏、视网膜的病变。,1,、心脏损害：长期高血压，心脏做功增加，心脏可出现代偿性肥厚或扩大，形成高血压心脏病；进一步发展，心脏会因过度劳而出现心功能衰竭；另外，长期高血压会引起冠状动脉病变，同时血压增高会增加心肌耗氧，加重心肌缺血，引发心绞痛、甚至心肌梗塞。,2,、脑血管损害：高血压可使脑血管发生硬化、痉挛、狭窄，出现头晕、肢体功能障碍等脑缺血性病变，如脑梗塞（包括腔隙性梗塞）、短暂性脑缺血等；如血压突然升高，会引起高血压脑病，高血压危象，甚至脑出血危险病情。,二、正常血压值：,国内采用,1999,年世界卫生组织及世界高血压联盟关于高血压的诊断和分级标准：,理想血压：收缩压,120 mmHg,，舒张压,80 mmHg,；正常高限：收缩压,130-139 mmHg,，舒张压,85-89 mmHg;1,级高血压：收缩压,140-159 mmHg,，舒张压,90-99 mmHg,（亚组：临界高血压，收缩压,140-149mmHg,，舒张压,90-94mmHg,）,;2,级高血压：收缩压,160-179 mmHg,，舒张压,100-109 mmHg;3,级高血压：收缩压,180,，舒张压,110 mmHg,，单纯收缩期高血压收缩压,140 mmHg,（亚组：临界收缩期高血压，收缩压,140-149mmHg,），舒张压,90 mmHg,。,（二）生活方式调整,健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分。降低血压的主要生活方式调整包括：超重和肥胖者应减轻体重；采用终止高血压膳食疗法，即提倡富含钾和钙的饮食方法；减少钠的摄入；增加体力活动；限制饮酒。,调整生活方式能降低血压，提高降压药物的疗效，降低心血管危险。,（三）药物治疗,1.,利尿剂,2.,肾上腺素受体阻滞剂,3.,钙通道阻滞剂（,CCB,）,4.,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI,）,5.,血管紧张素,受体拮抗剂（,ARB,）,目前常用的降压药,1.,利尿剂,（,2,）适应证：,适用于轻、中度高血压。,（,1),分类：,噻嗪类：氢氯噻嗪、甲氯噻嗪、多噻嗪、吲达帕胺；,袢利尿药：呋塞米、托尔塞米和布美他尼；,保钾利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利。,（,3,）不良反应：,低血钾症和影响血脂、血糖和血尿酸代谢，往往发生在大剂量时。,其它不良反应主要是乏力及尿量增多。,（,4,）禁忌证：,痛风者禁用。,保钾利尿剂可引起高血钾。,肾功能不全者禁用。,2,肾上腺素受体阻滞剂,（,3),不良反应：,（,1),分类：,受体阻滞剂：哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪、,酚妥拉明、妥拉唑林和乌拉地尔,.,受体阻滞剂：普萘洛尔、阿替洛尔、噻吗洛尔、,比索洛尔、卡替洛尔和喷布洛尔,.,、,受体阻滞剂：拉贝洛尔、阿罗洛尔和卡维地洛。,（,4,）禁忌证：,受体阻滞剂的抑制心功能，还会增加气道阻力，增加胰岛素抵抗，掩盖降糖治疗过程中的低血糖症，用药时应予以注意。,急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病等。,适用于各种不同严重程度高血压，尤其是心率较快,的中青年患者或合并心绞痛患者。,对老年人高血压疗效相对较差。,（,2,）适应证：,3,钙通道阻滞剂,（,1),分类：,二氢吡啶类：氨氯地平、非洛地平、硝苯地平、,尼群地平和尼莫地平等；,非二氢吡啶类：维拉帕米和地尔硫卓。,（,2,）适应证：长期控制血压的能力和服药依从性较好。对嗜酒患者也,有明显降压作用。可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管,病患者。,（,4,）禁忌证：非二氢吡啶类抑制心肌收缩力自律性和传导性，不宜在心,力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。,(3),不良反应,:,在开始治疗阶段反射性交感神经活性增强,尤其在使用短,效制剂时,引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。,4,血管紧张素转换酶抑制剂,分类,卡托普利,依那普利、苯那普利。,适应证,(3),不良反应,对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效。,特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖尿病、肾病的高血压患者。,刺激性干咳发生率约,10,20,，可能与体内缓激肽增多有关，停药后消失。,血管性水肿，较少发生。,高血钾症。,（,4,）禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。,5,血管紧张素,受体拮抗（,ARB,）,分类：常用制剂洛沙坦、缬沙坦,(2),适应证：,对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具,有较好的疗效。,特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后，糖耐量减退或糖,尿病、肾病的高血压患者。,禁忌证：妊娠妇女、高血钾症和双侧肾动脉狭窄患者禁用。,(3),不良反应,:,直接与药物有关的不良反应很少。,第二节 高脂血症的药物治疗,1,、高脂血症：包括高胆固醇血症、高甘油三酯血症和两者兼有的混合型高脂血症。,2,、高脂血症是形成动脉粥样硬化和动脉粥样硬化相关疾病如冠心病、缺血性脑血管病等的主要原因，也是代谢综合症的重要表现之一。因此，调整血脂水平可预防动脉粥样硬化，减少冠心病的发生与发展，明显减少心血管疾病的发病率和死亡率。,一、病因,血脂是血浆中甘油三酯（,TG,）、胆固醇（,TC,）和类脂的总称。,从病因出发可将高脂血症分为两类：,(1),原发性高脂血症,:,是基因缺陷或基因突变引起的脂质代谢紊乱性疾病。,(2),继发性高脂血症,:,是某些确定疾病的临床表现之一。如糖尿病、肾病综合症等。,二、血脂异常的分类,分类方法,分类名称,症状,1.,表型分类法,I,型高脂蛋白血症,血浆中,CM,增加，血脂测定,TG,升高，,TC,正常或轻度增加，此型临床上较为罕见。,IIa,型高脂蛋白血症,血浆中仅,LDL,增加，血脂测定,TC,升高，,TG,正常。此型临床常见。,IIb,型高脂蛋白血症,血浆中,VLDL,和,LDL,均增加。血中,TC,和,TG,均升高。此型临床相当常见。,III,型高脂蛋白血症,血浆中乳糜微粒和,VLDL,残粒水平增加，血脂,TC,和,TG,均明显增加，此型临床上很少见。,IV,型高脂蛋白血症,血浆中,VLDL,增加。血脂,TG,水平明显升高，,TC,正常或偏高。此型临床常见。,V,型高脂蛋白血症,血浆中,CM,和,VLDL,水平升高。血脂,TG,升高明显，,TC,亦升高。此型临床不常见。,2.,简易分类法,高胆固醇血症,高甘油三酯血症,混合型高脂血症,分类方法,分类名称,症状,3.,按是否继发于全身性疾病分类,原发性,由先天基因缺陷所。,继发性,由一些全身性疾病引起血脂异常。,4.,基因分类,部分高脂血症患者存在单个或多个遗传基因的缺陷。,（二）高脂血症的药物治疗,1,治疗目标,降低脂蛋白,-,胆固醇（,LDL,C,）水平。,2.,治疗原则,(1),一级预防,临床上未发现冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者，属于一级预防。重点是改善生活方式：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量；增加体力活动；控制体重。,(2),二级预防,已发生冠心病或其他部位动脉粥样硬化性疾病者属于二级预防。应将,LDL-C,降至,2.6mmol/L,。治疗,12,周后需要根据血脂情况调整药物降脂治疗方案。,(3),降,LDL-C,治疗起始值和达标值,依据冠心病危险性高低而决定应用药物或采用治疗性生活方式改变，降,LDL-C,的起始值和达标值。见书,P142,（三）降脂药物,1,羟甲基戊二酰辅酶,A(HMG-CoA),还原酶抑制剂,(,他汀类,),临床常用的有：洛伐他汀,(,美降之,),、辛伐他汀,(,舒降之,),、普伐他汀,(,普拉固,),、氟伐他汀,(,来适可,),、阿妥伐他汀,(,立普妥,),，以及主要成分为洛伐他汀的血脂康。（,1,）药理作用：他汀类有明显的调血脂作用，对低密度脂蛋白,胆固醇,的降低作用最强，胆固醇次之，同时也降低甘油三酯和升高,HDL-C,。（,2,）临床应用：主要用于杂合子家族性和非家族性,a,、,b,和,型高脂血症，也可用于,型糖尿病和肾病综合症引起的高胆固醇血症，亦可用于肾病综合征、血管成形术后再狭窄以及预防心、脑血管急性事件等，对轻、中度高甘油三酯血症也有一定的疗效。（,3,）不良反应：他汀类不良反应较少，大剂量应用时偶可出现胃肠反应、肌痛、皮肤潮红、头痛等暂时反应。某些情况下，他汀类可引起肌病，常见的不适是非特异性的肌肉疼痛或关节痛，通常不伴显著的肌酸激酶升高。他汀类与括环孢霉素、贝特类、大环内酯类抗生素、某些抗真菌药和烟酸类，肌炎的发生率增加，应慎重或避免使用。,2.,苯氧芳酸类