单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主髂动脉,TASC D,级病变的,外科治疗策略,北京大学人民医院 血管外科,沈晨阳,主髂动脉TASC D级病变的外科治疗策略北京大学人民医院,TASC D,主髂动脉闭塞病变,目前对于主髂动脉闭塞性病变（,Aortoiliac Occlusive Disease,，,AIOD,）的开放手术和腔内治疗疗效比较,究竟如何？,文献中大部分关于,AIOD,腔内治疗的资料包括：,TASC C&D,级病变,甚至包括,TASC B,，,C&D,级病变,TASC D 主髂动脉闭塞病变目前对于主髂动脉闭塞性病变（A,TASC D AIOD,肾下主髂闭塞,侵及主动脉和双侧髂动脉的弥散性病变,侵及单侧,CIA,，,EIA,和,CFA,的弥 散性病变,单侧的,CIA,和,EIA,闭塞,双侧的,EIA,闭塞,髂动脉闭塞合并腹主动脉瘤且不适合腔内治疗需外科手术治疗,TASC D AIOD肾下主髂闭塞,Cleveland Clinic Kashyap et al J Vasc Surg 2008;48:1451,2008 Consensus on management of TASC lesions,Cleveland Clinic Kashyap et al,腹,-,双股搭桥通畅性更高,Aortofemoral Bypass versus PTA and Stent,Kashyap et al J Vasc Surg 2008;48:1451,Hans et al Surgery 2008;144:583,腹-双股搭桥通畅性更高Aortofemoral Bypass,腹,-,双股搭桥,29,个研究机构的,5378,名患者循证医学证据：,死亡率：,4.1%,主要并发症：,16%,-,Chiu et al.Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39,460,性功能：,ED 28%,-,Karkos et al.Vasc Endovasc Surg 2004;38,157,髂动脉成形或支架置入,髂动脉腔内治疗的死亡率和发病率更低,荟萃,1711,例广泛主髂病变患者,腔内治疗的循证医学证据：,死亡率,1.2-6.7%,并发症,3-45%,-,Jongkind et al,J Vasc Surg 2010;52:1376,腹-双股搭桥29 个研究机构的 5378 名患者循证医学证据,我们的资料,自,2005.1,到,2011.10,，共收治,70,例髂动脉,TASK II D,级患者，并接受,72,例次的外科治疗,男性,61,例,女性,9,例,平均年龄,62.512.9,岁,手术患者围术期死亡率,7.1%,（,5/70,）,术后随访率为,80%,（,56/70,）,随访期为,1,个月到,78,个月，平均随访期,20.3,个月,随访期死亡率,20%,（,14/70,）,我们的资料 自 2005.1到2011.10，共收治70,手术方式,例（,70,）,髂动脉人工血管搭桥,27,腹主,-,髂动脉或腹,-,股动脉搭桥,股,-,股转流,腋,-,股动脉搭桥,22,3,2,杂交手术（手术,+,介入）,31,髂动脉支架,髂动脉支架,+,股,-,腘动脉搭桥 和,/,或,股,-,股动脉转流术,15,16,血管腔内治疗,12,髂动脉支架 单侧,髂动脉支架 双侧,9,3,手术方式例（70）髂动脉人工血管搭桥27 腹主-髂动,介入、开放、杂交手术通畅率对比,术后闭塞及死亡定义为“闭塞”时：,短期通畅率（,6,个月）杂交,介入,开放手术,长期通畅率（,3,、,5,年）杂交、介入明显优于传统手术,介入、开放、杂交手术通畅率对比术后闭塞及死亡定义为“闭塞”时,介入、开放、杂交手术通畅率对比,术后闭塞、截肢及死亡定义为“闭塞”时：,1,年通畅率：杂交、介入、开放手术三者无显著性差异,3,、,5,年通畅率：介入优于杂交、传统手术,介入、开放、杂交手术通畅率对比术后闭塞、截肢及死亡定义为“闭,介入、开放、杂交手术通畅率对比,术后闭塞、截肢及因相关并发症死亡定义为“闭塞”时：,长期通畅率：介入手术优于杂交、传统手术,介入、开放、杂交手术通畅率对比术后闭塞、截肢及因相关并发症死,Life-table,（,Wilcoxon statistic,）,Aortoiliac&cross femoral:,Primary patency:Statistic 2.283,Sig 0.131;Cumulative secondary patency:Statistic 3.489,Sig 0.062,Femoro-popliteal AK&BK:,Primary patency:Statistic 4.263,；,Sig,0.039,;Cumulative secondary patency:Statistic 7.974,Sig,0.005,不同部位动脉搭桥术术后通畅率分析,手术、介入、杂交三种术式的术后通畅率未做分析,!,Life-table（Wilcoxon statistic,髂动脉,TASC D,病变腔内治疗情况,术前检查：,超声；,CTA,（钙化）；,MRA,（不受钙化影响）,技术成功率,97.7%,（,42/43,）,采用技术：腔内成形；内膜下成形；杂交技术,单或双侧股动脉穿刺，逆行或“翻山”后顺行开通,经肱动脉穿刺，顺行开通,股动脉切开，顺行或逆行开通,髂动脉TASC D病变腔内治疗情况 术前检查：,1,、,Aortic Occlusion Iliac Disease,解决主动脉病变,:,裸支架或覆膜支架？,逆行穿刺？经上肢顺行穿刺？,使用,Re-entry devices,杂交技术：开通腹主动脉和一侧髂动脉，做股,-,股搭桥术,平肾动脉的闭塞性病变腔内治疗,“烟囱技术”？,1、Aortic Occlusion Iliac Dis,Leriche,综合征,腹主动脉闭塞，腹主、双股动脉人工血管搭桥,Leriche Syndrome,Leriche综合征腹主动脉闭塞，腹主、双股动脉人工血管搭桥,平（近）肾动脉的主动脉闭塞,男，,94,岁，间歇性跛行伴静息痛,左上肢及左侧股动脉穿刺，使用,kissing,技术,双侧均放置,2,枚支架,平（近）肾动脉的主动脉闭塞男，94岁，间歇性跛行伴静息痛,平（近）肾动脉的主动脉闭塞,平（近）肾动脉的主动脉闭塞,2,、,广泛的 双侧髂动脉病变,多数情况下能够通过腔内技术得到治疗,对于重度缺血的患者具有重要的保肢意义,左上肢肱动脉穿刺入路,患侧逆行穿刺或切开,2、广泛的 双侧髂动脉病变多数情况下能够通过腔内技术得到治,患者男性，,57,岁,间歇性跛行,4,年,CTA,示：双侧髂动脉,广泛多节段病变,经左侧股动脉穿刺，,“翻山”后顺行开通,右侧髂外动脉,患者男性，57岁,主髂动脉TASC-D级病变的外科治疗策略ppt课件,3,、延及股总动脉的单侧髂动脉病变,对侧穿刺，“翻山”后开通患侧髂动脉,患侧股总动脉的处理,!,（,PTA,？,Stent,？延及股深？）,股动脉内膜剥脱,+,髂动脉支架,介入失败再考虑股,-,股搭桥,3、延及股总动脉的单侧髂动脉病变对侧穿刺，“翻山”后开通患侧,男，,54,岁，间歇性跛行,3,年。右髂外动脉闭塞延及股总,男，54岁，间歇性跛行3年。右髂外动脉闭塞延及股总,男，,64,岁，左下肢间歇性跛行,4,年，加重,3,月,行左股动脉切开，左髂支架,+,左股腘搭桥,男，64岁，左下肢间歇性跛行4年，加重3月,4,、单侧髂总、髂外动脉闭塞,髂总病变有无“残桩”（,stump,）对开通血管意义重大,“翻山”或内膜下成形,运气？,Re-entry device,？,介入失败再考虑股,-,股搭桥,4、单侧髂总、髂外动脉闭塞髂总病变有无“残桩”（st,男，,51,岁，右下肢间歇性跛行,3,年,经左股动脉穿刺，“翻山”开通右髂动脉,男，51岁，右下肢间歇性跛行3年,男，,51,岁，右下肢间歇性跛行,2,年。,左髂动脉医源性夹层损伤,双侧股动脉穿刺，“翻山”开通右髂动脉,男，51岁，右下肢间歇性跛行2年。,6,、合并,AAA,的闭塞性病变,可能需要,Re-entry device,双髂外动脉支架,5,、双侧髂外动脉闭塞,多数,AAA,需要腔内治疗,髂动脉成形,6、合并AAA的闭塞性病变 可能需要Re-entry dev,内膜下成形的“突破点”,内膜下成形的“突破点”,Re-entry Device,Re-entry Device,AIOD,：,TASC D,腔内治疗的通畅率,Primary Patency,Secondary Patency,AIOD：TASC D腔内治疗的通畅率Primary Pat,Patrick Lermusiaux,et al.CONTROVERSIES&UPDATES IN VASACULAR SURGERY 27-29/01/2011,困难的,TASC B,病变,容易的,TASC C&D,病变,“,腔内技术能解决所有病变,!”,Patrick Lermusiaux,et al.,传统外科手术,?10-20%,平（近）肾动脉的腹主动脉病变,合并股浅动脉长段闭塞作为杂交手术的一部分,腔内技术失败,技术失败,再狭窄,传统外科手术?10-20%平（近）肾动脉的腹主动脉病变,总结,近年来越来越多的,TASC D,病变可以通过腔内治疗得到有效治疗,方法得当，器械保障，可以获得较高的手术成功率,可获得和传统手术治疗相同的远期通畅率,总结近年来越来越多的TASC D病变可以通过腔内治疗得到有效,谢谢！,谢谢！,