单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,痴呆的诊断和鉴别诊断,协和医院神经科,李红戈,痴呆的诊断和鉴别诊断协和医院神经科,1,年龄相关的认知功能减退,记忆和信息处理速率减慢,学习能力下降，找词困难,非进行性，不影响ADLs.,与额叶功能障碍有关,所有记忆力减退患者都要小心评价，不能简单地归结为“老年”,年龄相关的认知功能减退记忆和信息处理速率减慢,2,轻度认知功能障碍,介于正常老年与痴呆的中间期,有认知功能障碍但不严重,尚不影响ADLs,可能为痴呆前期,发展为AD的风险增加(12%per year vs 1-2%for matched controls).,AD 的治疗可能减慢进展速度,需随访,轻度认知功能障碍介于正常老年与痴呆的中间期,3,痴呆,多项进行性认知功能下降和行为衰退:,记忆,语言,空间视觉,抽象思维,判断力,情绪与个性（人格）,影响社会和职业功能(ADLs).,排除谵妄状态,痴呆多项进行性认知功能下降和行为衰退:,4,痴呆：鉴别诊断,皮质变性性,AD,额颞叶性痴呆,血管性,多发性大血管梗塞,单支血管梗塞,腔隙性脑梗塞,Binswanger病,CADASIL,帕金森相关痴呆：,Parkinson病,Lewy小体痴呆,进行性核上性麻痹,多系统萎缩,感染相关痴呆,沅蛋白疾病,神经梅毒,AIDS痴呆,慢性脑膜炎(TB,真菌),Lyme病,病毒性脑炎,痴呆：鉴别诊断皮质变性性帕金森相关痴呆：,5,中毒性、代谢性脑病,药物诱发痴呆,酒精中毒性痴呆,重金属中毒,Vit B12,叶酸缺乏,Cushing,Addison病,甲状腺功能亢进、减退,肝肾功能不全,副肿瘤综合征(边缘叶脑炎),自身免疫/炎症,Bechet氏病,多发性硬化,SLE,颞动脉炎/其它CNS脉管炎,外伤性痴呆,闭合性脑外伤,慢性硬膜下血肿,拳击手痴呆,其它,正颅压性脑积水,海马硬化,CNS肿瘤,中毒性、代谢性脑病自身免疫/炎症,6,Alzheimer病,起病隐袭，进展缓慢,临床特征：,语言障碍(早期):命名性/流利性失语/感觉性失语/理解力下降,近事记忆障碍/学习困难,失用,失认,失读,行为异常(可发生于认知障碍之前),妄想/幻觉 50%,自知力缺乏,Alzheimer病起病隐袭，进展缓慢,7,血管性痴呆,血管损伤导致的痴呆,痴呆的第二大病因(10-20%).,诊断依据:,卒中伴发认知功能缺损,症状突发、阶梯样进展,神经系统阳性体征,影像学梗塞灶,临床表现取决于梗塞部位,血管性痴呆血管损伤导致的痴呆,8,MID与AD鉴别,MID,AD,起病,急，高血压病史,隐袭,病程,阶梯进展,卒中史,缓慢进展,早期症状,神经衰弱症状,近事记忆障碍,精神症状,近记忆障碍为主，自知力保持较久，个性改变轻，情感脆弱,全面性痴呆，早期丧失自知力，个性改变明显，远近记忆均差，淡漠,神经症征,局灶体征,早期无,CT、MRI,多发梗塞，腔隙,弥漫性皮质萎缩,Hachinski评分,7,40 min.,初诊:,病史,体检,药物史,必要的实验室检查,随诊安排:,精神状态检查/认知功能评定,完整的神经系统检查,实验室检查复查,必要的影像学检查,Step 1:Is there cognitive imp,16,I.病史:,病史采集：患者和家属,自述的记忆力下降与今后的痴呆进展并无相关性,家属、同事报告的记忆力下降更能反映目前及将来的痴呆进展状况,病史重点:,认知损害,行为异常,功能损害,I.病史:,17,A.认知损害:,时间,特征,进展模式,与发病时间相关的生活事件,学习能力、对新事物的回忆,B.行为异常,最为引人注目的症状,记忆障碍有时被忽略,妄想、幻觉、心境异常,人格改变(兴奋,易激惹、易怒、激动、焦虑),C.功能障碍,评价患者的社会功能和基本功能,了解患者以前的能力,使用标准的量表(Instrumental ADL Scale),A.认知损害:,18,II.药物史,III.家族史和社会经历,IV.体检:,神经系统检查:,局灶神经系统体征,帕金森体征:齿轮样强直、震颤,步态,眼球运动,II.药物史,19,V.精神状态检查:,意识水平、定向力、注意力、语言、近事和远事记忆、空间视觉、情绪/人格,标准量表(MMSE,etc).,不同量表的敏感性和特异性取决于不同人群,与教育和文化有关,有益于痴呆诊断,有益于随访评定,V.精神状态检查:,20,Mini Mental Status Examination,最为常用于临床,最大30分,评分24 支持痴呆(sens 87%/spec 82%).,对轻症患者不敏感,Mini Mental Status Examination,21,VI.神经心理学测试,有利于区分 age-related vs MCI vs dementia.,有利于“灰色”患者判断:,MMSE scores 20-25,功能障碍在 MMSE评定项目以外,MMSE评分低，功能障碍轻,确定/排除“假性痴呆”,帮助缩小痴呆鉴别诊断范围,VI.神经心理学测试,22,Step 2:Problems presenting as memory loss,正常老龄,MCI,抑郁,谵妄,卒中,运动迟缓,意志缺乏,癫痫,白天思睡过度,遗忘综合征,Step 2:Problems presenting as,23,Step 3:What is the nature of the dementingdisorder?,AD:60-80%,Vascular“multi-infarct”dementia:10-20%,Parkinsons disease and related dementias:5%,Frontotemporal degeneration,Potentially reversible causes:,Medication induced,Alcohol related,Metabolic disorders,Depression,NPH,Remember:Dementia frequently has multiple causes.,Step 3:What is the nature of,24,Laboratory testing:,血常规,电解质,B12,叶酸,TSH,BUN/Cr,LFTs,HIV,ESR,毒物,重金属,药物:必要时,腰穿:55y,迅速进展,免疫抑制,少见的痴呆:,High CSF protein 14-3-3 96sens/99spec for C-J disease.,High CSF tau and low Amyloid1-42 proteins.,EEG,基因检测ApoE4:有痴呆家族史,Laboratory testing:,25,Neuroimaging:,CT or MRI in all patients.,明确有无结构损害:SDH,tumor,NPH.,VaD诊断的要素,MRI:,对小血管梗塞敏感性高于早期AD改变,发现无症状性腔梗、白质疏松、皮质梗塞、脑萎缩,SPECT,PET scan:不推荐作为常规检查,Neuroimaging:,26,