单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例汇报,患者，男性，74岁,主诉：发现血糖高12年，反复出现低血糖1年,现病史,患者于2000年体检发现空腹血糖7.2mmol/l，此后多次查空腹血糖波动在7-8mmol/l，无多尿、多饮，消瘦、烦渴症状，诊断为,“,2型糖尿病,”,，口服,“,消渴丸5粒，3/日，二甲双胍0.5，2/日,中药等,”,治疗，空腹血糖控制在7-9mmol/l。2010-11月患者因,“,腹股沟斜疝修补手术,”,，术前换用人胰岛素治疗，术后改为,“,优泌林70/30 早14u，晚14u，出现过睡前低血糖症，后调整为优泌林70/30 早18-20u皮下注射,”,长期应用，监测空腹血糖5-6mmol/l，偶有清晨末梢血糖3-4mmol/l，但无心慌、胸闷、饥饿、出汗症状，未在意。,现病史,2011-12月患者再次手术，应用胰岛素泵控制血糖，血糖控制差，术后反复出现夜间饥饿、心慌、出汗，进食可缓解，24小时动态血糖监测：夜间0点-6点血糖2-4mmol/l，白天血糖10-16mmol/l，OGTT试验提示4次胰岛素均超过1000uIU/ml(3-17uIU/ml)，C-肽11-15ng/ml(0.78-1.89ng/ml)，复测胰岛素1次仍升高，IAA-IgG阳性，我院巴建明教授远程会诊，考虑胰岛素自身免疫综合征，自2012-1-6停用胰岛素及口服降糖药，停药后10天内仍有6-7次夜间低血糖反应，监测血糖3mmol/l左右，需加餐方可缓解，停药半月后至今未再出现心慌饥饿,症状。,现病史,近半年来患者体重降低4kg，无明显多尿、口渴、多饮，未再出现夜间心慌、出汗、饥饿症状，3个月前测糖化血红蛋白8.7%，空腹胰岛素322uIU/ml；10天前测糖化血红蛋白9.8%，空腹胰岛素243.9uIU/ml，患者一直无毛发脱落、皮肤变黑，无视物不清、足部麻木、疼痛，无腹泻便秘交替。,胰岛素变化趋势,医院2011-12至2012-8-10,腹部超声（2011-12)：肝、胰、脾无异常，胆囊多发息肉。,胰岛素（2012-5）322.3uIU/L。,空腹血糖（2012-8）13.96mmol/l，胰岛素（2012-8）243.9uIU/L。,糖化血红蛋白（2012-5）8.7%；（2012-8）9.8%。,2012-1-6停用胰岛素,既往史：2010年11月及2011年12月两次性腹股沟斜疝修补手术，余无特殊。,个人史：20岁结婚，育有3子，妻子患有高血压，3个儿子健康。,家族史：父母去世，母亲曾患有糖尿病，2个弟弟患有糖尿病。,查体,血压：110/60mmHg，BMI：22kg/。全身皮下脂肪薄，全口义齿，心肺腹未见明显异常，双侧肢体感觉对称，双侧足背动脉搏动减弱，双侧病理征阴性。,入院后辅助检查,2012-8-15 我院随机血糖：19mmol/l。尿常规：尿糖定性试验1000mg/dl，尿酮体试验阴性。,血、大便常规正常。,血生化：葡萄糖13.57mmol/L、无机磷0.73mmol/L、糖化血清蛋白384.2umol/L、TG 0.50mmol/L、LDL 2.20mmol/L、HDL1.36mmol/l，肝肾功能正常。,入院后辅助检查,糖化血白蛋白27.19%；糖化血红蛋白9.8%；,尿微量尿白蛋白/肌酐8mg/g；,ESR 8mm/h；抗核抗体、抗双链DNA抗体阴性；,IAA、ICA、GAD结果未回；查真胰岛素、脂联素未回。,心电图示：窦性心动过缓伴不齐 心电图正常范围。,辅助检查,甲功七项,TT4,107.3,nmol/L,TT3,1.37,nmol/L,FT3,5.09,pmol/L,FT4,16.17,pmol/L,TSH,0.80,mu/L,TGAb,6.4,IU/mL,TPOAb,71.4,IU/mL,皮质醇节律,ACTH,pmol/L,F,nmol/L,0AM,3.77,95.2,8AM,4.28,386.4,4PM,2.20,205.3,75gOGTT延长试验,时间,（h）,血糖,（mmol/L）,胰岛素,（mU/L）,C-肽,（ng/mL）,0,13.57,158.1,2.45,1,23.06,176.7,3.01,2,27.47,204.8,3.7,3,20.54,206.0,3.58,4,17.07,210.5,3.49,5,15.24,211.3,3.28,饥饿试验,饥饿24小时患者未出现低血糖症，监测最低末梢血糖8.2mmol/L。,动态血糖监测,动态血糖监测,动态血糖监测,胰岛素耐量试验,诺和灵R共静脉泵入8u（1.5h）即出现低血糖2.35mmol/l，静脉泵入0.71.0u/h血糖基本能维持于79mmol/l。,正常餐试验,时间,血糖（mmol/L）,胰岛素（mU/L）,C肽（ng/mL）,0分钟,7.96,149.5,2.45,1小时,13.63,227.5,3.92,2小时,14.45,273.6,5.58,肿瘤标志物,骨代谢,血清IgG亚类四项,入院诊断：,1.2型糖尿病,2.低血糖原因待诊,胰岛素自身免疫综合征？,3.腹股沟斜疝修补术后,查房目的,明确诊断,指导下一步治疗,病史特点：,1、男性，74岁。,2、糖尿病史12年，口服降糖药治疗10年，血糖控制尚可。,3、1年半前换用胰岛素，半年前反复出现低血糖症，动态血糖监测示夜间0点-6点血糖2-4mmol/l；OGTT试验：4次胰岛素均超过1000uIU/ml(3-17)。IAA阳性。近半年停用胰岛素、口服药，未在出现低血糖症。复查空腹胰岛素逐渐下降。,高胰岛素血症的鉴别诊断,吸收后静脉血糖 2.5mmol/L,胰岛素 C肽 胰岛素抗体 其 他,外源性高胰岛素血症,升高 降低 +-,内源性高胰岛素血症,胰岛素瘤 升高 升高 -胰岛素原升高,磺脲类药物 升高 升高 -磺脲类药物阳性,自身免疫性低血糖,胰岛素抗体 明显升高 下降 +-,胰岛素受体抗体 升高？-胰岛素受体抗体阳性,内分泌学（廖二元主编）,胰岛素自身免疫综合征,IAS是以进食后反应性低血糖或空腹低血糖、高胰岛素血症和与胰岛素结合的自身抗体为特征 的自身免疫性疾病。一旦胰岛素从复合物中大量解离，便导致低血糖症。本病多伴发其他自身免疫病，部分患者有使用甲巯咪唑或丙基硫氧嘧啶史，口服卡托普利史，含巯基药物可导致胰岛素结构异常产生自身抗体。低血糖发作与饮食无关，常很严重，常表现高血糖与低血糖交替发生。该患者低血糖表现、胰岛素水平高、IAA阳性比较符合，此患者近半年未再出现低血糖，并且静脉应用胰岛素抵抗不明显，不太支持。,B型胰岛素抵抗综合征,多有肥胖，黑棘皮样表现，有伴发内分泌自身免疫性甲状腺疾病、糖尿病、艾迪生病和非内分泌恶性疾病如：SLE、RA、SS等自身免疫病，可有针对胰岛素受体的抗体存在，可有胰岛素抵抗和高胰岛素血症存在，可有TgG增加，对自身抗原、抗核抗体或DNA产生的各种自身抗体，包括胰岛素受体抗体，胰岛素受体抗体具有多克隆性，亦可具有拟胰岛素作用，导致空腹低血糖，本病人查需进一步排除。,胰岛素拮抗激素缺乏,胰升糖素、儿茶酚胺、生长激素、皮质醇和甲状腺激素缺乏都可引发低血糖症。单独促肾上腺皮质激素缺乏、垂体前叶功能减退，如席汉病，自身免疫性艾迪生病和生长激素缺乏患者长期禁食、应用使血糖降低的药物，或并存有糖尿病而需用胰岛素治疗者均可引发低血糖症。此患者做检查基本可排除上述疾病。,