Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,LOGO,神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识,临泉县人民医院,神经内科,提 纲,神经疾病并发,HAP,的流行病学,1,HAP,的危险因素,2,HAP,的诊断,3,HAP,的药物等治疗,4,中华神经科杂志,宿英英等,共识产生背景,中华神经科杂志,宿英英等,神经疾病并发医院获得性肺炎hospital-acquired pneumonia，HAP 十分常见，但受到的关注度不高。神经科医师对其正确诊断与治疗的水平有限，致使HAP 成为影响神经科患者病死率的重要因素。笔者对近30 年神经疾病并发HAP 的相关文献来自Pubmed 和中国知网进行了检索与复习，并采用牛津循证医学中心临床证据水平分级2021 进行证据确认和推荐意见确认，对证据暂不充分，但专家讨论到达高度共识的意见提高推荐级别A 级推荐。,本共识针对神经疾病并发肺炎的危险因素及其处理做了较多的表达，旨在强调神经疾病并发肺炎的特殊性和重要性，并有别于其他相关共识。,气管插管与机械通气是肺炎治疗中比较特殊的局部，仅适合局部危重神经疾病患者。,共识产生背景,中华神经科杂志,宿英英等,HAP 是指患者入院时不存在肺炎，也不处于感染潜伏期，而于入院48 h 后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48 h 内发生的肺炎。,早发型HAP 发生于住院4d，常由抗菌药敏感病原菌引起，预后良好。晚发型HAP 发生于住院5 d，常由多重耐药病原菌所致，致残率和病死率均很高。,HAP 中包括VAP，即建立人工气道气管插管或气管切开48 72 h 后患者发生的肺炎，包括拔除人工气道或停止机械通气后48 h 内发生的肺炎。早发型VAP 发生于气管插管4d，常由抗菌药敏感病原菌引起。晚发型VAP 发生于气管插管5d，常由多重耐药病原菌所致。,流 行 病 学,中华神经科杂志,宿英英等,神经疾病并发HAP 的发生率为11.7%30.9%，病死率为10.4%35.3%。HAP 高发于重症监护病房ICU，占ICU 所有感染患者的25%，占医院感染的48.3%，其中90%为呼吸机相关性肺炎ventilator-associated pneumonia，VAP。,神经疾病并发HAP 不仅延长住院时间，还可增加住院费用。无论中国还是世界各地HAP 感染的前5位病原菌均极为相似，即大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌1b 级证据。选择抗菌药物时可作为重要参考依据A 级推荐。,危 险 因 素,中华神经科杂志,宿英英等,意识障碍和吞咽障碍：神经系统疾病因意识障碍、吞咽障碍等危险因素的存在而极易并发HAP，反复发生或长期存在的HAP 又使耐药菌增加，治疗难度增大，不良预后增加。2021 年中国一项Meta 分析17 个队列研究显示：神经疾病伴意识障碍和吞咽障碍是HAP 的危险因素1a 级证据。2007 年一项针对236 例卒中患者的观察性研究显示：吞咽障碍是HAP 的独立危险因素1b 级证据。,推荐意见：神经疾病伴意识障碍和或吞咽障碍是HAP 确实切危险因素，应成为防治HAP 的重点A 级推荐。,危 险 因 素,中华神经科杂志,宿英英等,年龄：2007 年一项在神经重症监护病房NICU 进行的前瞻性队列研究171 例患者显示：年龄70 岁是HAP 的独立危险因素1b 级证据。2021 年国内一项Meta 分析17 个队列研究，9386 例患者显示：年龄60 岁是HAP 的危险因素1a 级证据。,推荐意见：年龄60 岁是HAP 的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP 的防治措施A 级推荐。,危 险 因 素,中华神经科杂志,宿英英等,体位：1999 年一项随机对照试验RCT 研究显示：仰卧位是HAP 的独立危险因素1b 级证据。2021 年一项Meta 分析7 个RCT 显示：与仰卧位相比，半卧位床头抬高45。可降低VAP 发生，但病死率差异无统计学意义1 a 级证据。,推荐意见：体位是HAP 的独立危险因素。HAP 高风险患者应尽可能将床头抬高3045，以减少HAP 发生A 级推荐，但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌注压，并合理调整床头高度A 级推荐。,危 险 因 素,中华神经科杂志,宿英英等,口咽部细菌定植：口咽部细菌定植是HAP 的独立危险因素1b 级证据。2021 年一项Meta 分析14 个RCT 显示：口咽部消毒剂组VAP 发生风险显著降低；0.12%、0.20%和2.00%的氯己定均有效，而0.12%氯已定研究的同质性最高1a 级证据，2.00%氯己定口腔黏膜刺激性最大1b 级证据。,推荐意见：口咽部细菌定植是ICU 患者HAP 的独立危险因素，可应用口咽部消毒剂0.12%氯已定预防HAP 发生A 级推荐。,危 险 因 素,中华神经科杂志,宿英英等,气管插管和机械通气：机械通气和气管切开均是HAP 的危险因素1a 级证据。机械通气患者持续声门下分泌物吸引可减少VAP 发生、机械通气时间、ICU 滞留时间，且不增加并发症和病死率1a 级证据。2021 年一项Meta 分析4 个RCT 和5 个连续对照研究显示：呼吸机管路2d 更换1 次与7d 更换1 次相比，2d 或7d 更换1 次与不更换管路相比，VAP 发生风险均更高1a 级证据。,推荐意见：人工气道和机械通气是HAP 的重要危险因素。推荐持续声门下吸引和非常规呼吸机管路更换，以降低VAP 风险A 级推荐。,危 险 因 素,中华神经科杂志,宿英英等,肠内营养：鼻胃管喂养是HAP 的危险因素1a 级证据。患者入院后肠内喂养开始时间24 h 者比24 h 者病死率及肺炎发生率均低1a 级证据。间断喂养和小残留量喂养可使VAP 患者胃食管反流减少，吸人性肺炎发生风险减少，病死率降低；胃造瘘术可使VAP 发生率降低1a 级证据。,推荐意见：管饲喂养是HAP 的危险因素，需管饲喂养患者应尽早开始间断、小残留量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养，以减少HAP 发生A 级推荐。,危 险 因 素,中华神经科杂志,宿英英等,镇静剂：2000 年一项ICU 患者的回忆性队列研究显示：静脉持续输注镇静剂24 h 是气管切开后VAP 的危险因素2b 级证据。,推荐意见：镇静剂是HAP 的危险因素，应防止长期、过度使用B 级推荐。,危 险 因 素,中华神经科杂志,宿英英等,应激性溃疡预防药物：与抚慰剂比较，质子泵抑制剂和H，受体拮抗剂均可增加HAP 风险1a 级证据。2021 年一项前瞻性队列研究63 878 例患者显示：质子泵抑制剂组HAP 发生率比H：受体拮抗剂组高2b 级证据。2021 年一项Meta 分析10 个RCT 显示：预防性应用H2 受体拮抗剂患者严重消化道出血发生率低于硫糖铝组，但上消化道细菌定植风险和VAP 发生率高la 级证据。与抚慰剂比，肠内营养与H2 受体拮抗剂合用患者消化道出血风险未降低，而HAP 风险增高1a 级证据。,推荐意见：质子泵抑制剂和H2 受体拈抗剂是HAP 的危险因素，不推荐常规预防使用A 级推荐，但存在严重消化道出血风险时可预防性选择H2 受体拮抗剂A 级推荐。肠内营养时无须预防性应用H2 受体拮抗剂A 级推荐。,HAP,诊 断,中华神经科杂志,宿英英等,临床诊断：,目前公认的肺炎临床诊断标准有以下4 项：新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病病症加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热体温38；血白细胞增高10109/L 或减少4109/L，伴或不伴细胞核左移；胸部X 线检查显示新出现或进展性的肺部片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。,2005 年美国?成人医院获得性、呼吸机相关性和卫生保健相关性肺炎指南?规定：以上第4 项加上其他任意2 项，并排除其他疾病，即可建立肺炎临床诊断并开始经验性抗菌药物治疗2 级证据。2006 年中国?社区获得性肺炎诊断和治疗指南?提出：第4 项加上其他任意1 项，并排除其他疾病，即可作出肺炎诊断。HAP 临床诊断标准除符合肺炎诊断外，还需满足入院48 h 的时间条件。,HAP,诊 断,中华神经科杂志,宿英英等,推荐意见：入院48 h 后胸部X 线检查显示新的或进展性的肺部浸润性阴影，加上脓性痰、发热、白细胞增高或减少3 项中的任意1 项，并排除其他疾病，即可临床诊断HAP A 级推荐。,HAP,诊 断,中华神经科杂志,宿英英等,病原学诊断：,1 病原学标本采集时间：采集下呼吸道标本前72 h 内，特别是24 h 内，开始使用或更改抗菌药物是引起定量培养假阴性结果的主要原因2b 级证据。,推荐意见：尽可能在抗菌药物应用前采集病原学标本B 级推荐。已经应用抗菌药物时，可根据抗菌药物血药谷浓度采集病原学标本A 级推荐。,HAP,诊 断,中华神经科杂志,宿英英等,2 病原学标本采集方法：通常采集下呼吸道分泌物进行定量或半定量培养，并以此确定病原体。以往公认的气管内吸出TBA 标本的定量培养诊断阈值是106 cfu/ml，支气管肺泡灌洗BAL 标本是104 或105 cfu/ml，保护性毛刷PSB 是103 cfu/ml。但TBA 106 cfu/ml 与BAL 104 cfu/ml、PSB 103 cfu/ml 诊断VAP 的一致性较差，当诊断阈值降低至105 cfu/ml 时，诊断一致性提高2b 级证据。与病理学诊断相比，3 种方法敏感度和特异度相似2a 级证据。,推荐意见：任何一种标本采集方法均可应用，在诊断阈值标准下优选BAL 104 或105 cfu/ml 或PSB 103 cfu/ml，假设选用气管内吸出物，可将诊断阈值降低105 cfu/ml B 级推荐。,HAP,诊 断,中华神经科杂志,宿英英等,3病原学标本处理方法：BAL 标本革兰染色可快速指导是否应用抗菌药物和选择哪一类抗菌药物2b 级证据，其敏感度为44%90%，特异度为49%100%2a 级证据，但与BAL 定量培养比较易出现假阴性结果，特别在病原体为铜绿假单胞菌时2b 级证据。,推荐意见：通常采取定量培养方法确定病原体A 级推荐。BAL 标本革兰染色方法可快速判断病原体类别，故可作为初始经验性抗菌药物选择的参考B 级推荐。,HAP,诊 断,中华神经科杂志,宿英英等,影像学诊断：,胸部X 线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变时提示肺炎2a 级证据。HAP 与其他疾病急性肺损伤、左心室衰竭、误吸、肺泡出血等的胸部X 线检查有相似之处，故不能仅以此确定诊断。当胸部X 线检查显示不理想或表现复杂以及对治疗反响不佳时，可行胸部CT 检查。,推荐意见：疑心HAP 时，建议常规胸部X 线检查A 级推荐。必要时增加胸部CT 检查A 级推荐。,HAP 治 疗经验性,中华神经科杂志,宿英英等,经验性抗菌药物治疗：,抗菌药物延迟治疗符合诊断标准但24 h 才开始抗菌药物治疗是病死率增加的独立危险因素2b 级证据。经验性抗菌药物选择主要根据患者HAP 类型早发型或晚发型、多重耐药菌危险因素、所在区域病原体监测结果和患者自身状况合并疾病、并发症、过敏史等。,HAP,治 疗,中华神经科杂志,宿英英等,早发型有多重耐药菌危险因素HAP 和晚发型HAP 的常见病原体为多重耐药菌，经验性抗菌药物选择应注意联合用药，如头孢菌素类、碳青霉烯类、哌拉西林-他唑巴坦联合喹诺酮类、氨基糖苷类。假设疑心耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，还需联合万古霉素或利奈唑胺。应特别强调：早发型有多重耐药菌危险因素的HAP 应按晚发型HAP 选择抗菌药物2b 级证据。,HAP,治 疗,中华神经科杂志,宿英英等,晚发型VAP 患者的抗菌药物短疗程8 d 方案与长疗程15 d 方案比较，病死率、再感染率、28 d 内脱离机械通气时间和ICU 停留时间等差异均无统计学意义，且复发感染患者的多重耐药菌比例