单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,项目九高血压病的用药指导,高血压的概念和类型,高血压是指在静息状态下动脉收缩压和或舒张压增高，即收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。,根据高血压形成的病因及原理不同，医学界把高血压分为,原发性高血压(即高血压病),和,继发性高血压,(即高血压症)两大类。,绝大多数患者高血压原因不明称为原发性高血压，也叫高血压病。,继发性高血压,比较少见，占高血压总数的10%20%，它,是指由于某些疾病引起的高血压，高血压仅仅是这种疾病的症状之一。,如果原发病能够缓解，那么高血压症状也就自然缓解。在临床诊断中，必须除外各种疾病引起的继发性高血压，才能确诊为原发性高血压。,一、高血压病的分级,一、高血压病的分级,进行高血压分级应注意：,（1）不论收缩压还是舒张压，只要其中有一项达到标准即可诊断为高血压,（2）患者的收缩压与舒张压居于不同级别时，应按两者中较高的级别分类；,（3）患者既往有高血压史，目前已服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压，单纯性收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。,正常高值：120139/8089mmHg，,这类人群10年后心血管发病的危险较血压水平(110/75mmHg)的人群增加约1倍以上,；,血压120129/8084mmHg和130139/8589mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者。所以，对血压正常高值人群应提倡改善生活方式，以预防高血压及心血管病的发生,。,一、高血压病的分级,二、高血压临床表现及并发症,1.一般症状早期高血压患者可表现头痛、头晕、耳鸣、心悸、眼花、失眠、注意力不集中、记忆力减退、手脚麻木、疲乏无力、易烦躁等症状。大多数人早期并无症状，通过经常测血压才能及时发现是否患有高血压。后期高血压患者其血压常持续在较高水平，并伴有脑、心、肾、眼等器官受损的表现，器官受损早期可无症状，但器官损害后期易导致器官功能障碍，至发生脏器功能衰竭。如高血压引起脑损害后，可引起短暂性脑血管痉挛，使头痛、头晕加重，也可引起一过性失明、半侧肢体活动失灵等症状，严重者可发生脑出血。对心脏的损害则先呈现心脏扩大，后发生左心衰竭，可出现胸闷、气急、咳喘等症状。当肾脏受损害后，可见夜间尿量多或小便次数增加，严重时发生肾功能衰竭，可有尿少、无尿、食欲缺乏、恶心症状。,2.并发症,在各种高血压的并发症中，以心、脑、肾的损害最为显着，主要有以下几种情况。,(1)高血压心脏病,高血压的心脏改变主要是,左心室肥厚和扩大,、,心肌细胞肥大和间质纤维化,。高血压导致心脏肥厚和扩大，称为高血压心脏病。高血压心脏病是高血压长期得不到控制的一个必然趋势，最后可,因心肌肥大、心律失常、心力衰竭而影响生命。,(2)冠心病,长期的高血压,可促进动脉粥样硬化的形成和发展,，,冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起冠心病,。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人民健康的常见病。,二、高血压临床表现及并发症,(3)高血压脑病,主要发生在重症高血压患者，由于,过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿,，临床表现以脑病的症状与体征为特点，表现为,弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、精神错乱，至昏迷、抽搐,。,(4)脑血管病,包括,脑出血、脑血栓、脑梗死、短暂性脑缺血发作,。脑血管意外亦称,卒中,，病势凶猛，致死率极高，即使不死，也大多数致残，是急性脑血管病中最凶猛的一种。高血压患者血压越高，卒中的发生率越高。,高血压患者如脑动脉硬化到一定程度时，再加上一时的激动或过度的兴奋，如愤怒、突然事故的发生、剧烈运动等，使血压急骤升高，脑血管破裂出血，血液便溢入血管周围的脑组织，此时，患者立即昏迷，倾倒在地，所以俗称中风,。,二、高血压临床表现及并发症,(5)高血压危象,在高血压早期和晚期均可发生，因紧张、疲劳、寒冷、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升。危象发生时，,出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视物模糊等严重症状,。,(6)慢性肾功能衰竭,高血压对肾脏的损害是一个严重的并发症，高血压合并肾功能衰竭约占10%。高血压与肾脏损害可相互影响，形成恶性循环。一方面，高血压引起肾脏损害；另一方面肾脏损害加重高血压病。,一般到高血压的中、后期，肾小动脉发生硬化，肾血流量减少，此时可出现多尿和夜尿增多，肾浓缩尿液的能力降低。,急骤发展的高血压可引起广泛的肾小动脉弥漫性病变，导致恶性肾小动脉硬化，从而迅速发展为尿毒症。,二、高血压临床表现及并发症,(7)其他并发症,较少见但严重的并发症为,主动脉夹层动脉瘤,。其起病常突然，迅速,发生持续性、进行性加重的剧烈胸痛，向背或腹部放射，约1/3病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷等循环衰竭表现,，伴有主动脉分支堵塞的现象，使两上肢,血压及脉搏有明显差别，一侧从颈动脉到股动脉的脉搏均消失或下肢暂时性瘫痪或偏瘫。,少数发生主动脉瓣关闭不全。未受堵塞的动脉血压升高。,二、高血压临床表现及并发症,动脉瘤可破裂入心包腔或胸膜腔而导致迅速死亡,。胸部X射线检查可见主动脉明显增宽。超声心动图计算机化X射线或磁共振断层显像检查可直接显示主动脉的夹层或范围，甚至可发现破口。主动脉造影也可明确诊断。高血压合并下肢动脉粥样硬化时，可造成下肢疼痛、跛行。,由上可知，高血压的并发症有很多，而且发病急骤，病情凶险，严重威胁人类的健康，若不及时坚持有效的治疗，可大大增加心脑血管病的发生率和死亡率。,二、高血压临床表现及并发症,三、高血压的治疗,（一）治疗原则,明确诊断，及时治疗，综合干预，非药物治疗和药物治疗结合、长期甚至终身治疗，保护心、脑、肾、血管等靶器官，防止并发症，减少心血管病突发事件的发生，提高高血压患者生存质量。,（二）高血压的药物治疗,1、抗高血压药物治疗原则,（1）有效治疗与终生治疗。,所谓,有效治疗指,：,一般高血压患者将血压降至140/90mmHg以下；,65岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；,伴有慢性肾脏疾病、糖尿病、或病情稳定的冠心病或脑血管病的高血压患者一般可将血压降至130/80mmHg以下。,原发性高血压病因不明，无法根治，需终生治疗,。,1、抗高血压药物治疗原则,（2）平稳降压,血压在24小时内存在自发波动，称为血压波动性。对高血压患者而言，血压波动性越大，对靶器官损害越严重。因此在药物降压时，要尽可能避免人为造成的血压波动。,（3）保护靶器官,持续的高血压最终将损害靶器官，通过药物治疗保持血压的正常及在治疗时应用一些可逆转或保护靶器官的药物，对延缓靶器官损害有明确的作用。,（二）高血压的药物治疗,1、抗高血压药物治疗原则,（4）联合用药,对于接受一种降压药物治疗而血压未能很好控制的病人可采用联合用药的方法。,不同作用机制的降压药合用后，可产生协同降压作用，并可因此减少单制剂使用剂量，减少药物不良反应,，有些降压药联合应用还会相互抵消不良反应。,目前常用的四类降压药(,利尿药、受体阻断药、钙通道阻滞药和ACE抑制药,),中，任何两类药物合用都是可行的。,（二）高血压的药物治疗,(2)抗高血压药的种类,目前常用以下五类降压药物，即：,利尿药；,受体阻滞药；,钙通道阻滞药(CCB)；,血管紧张素转换酶抑制药(ACEI)；,血管紧张素受体阻滞药(ARB)。,（二）高血压的药物治疗,(2)抗高血压药的种类,利尿药,利尿药包括噻嗪类、袢利尿药、保钾利尿药三类。,噻嗪类利尿药主要用于轻中度高血压，尤其在老年人高血压，合并心力衰竭、糖尿病、肥胖时降压效果明显。其不良反应是低血钾及影响血糖、血脂和血尿酸代谢。小剂量可以避免这些不良反应，故推荐使用小剂量。,袢利尿药(如呋塞米)仅用于并发肾功能衰竭时。,保钾利尿药常和前两类利尿剂合用，以增强降压效果，减少副作用，因其能引起血钾升高，不宜与血管紧张素转换酶抑制药合用。,常用利尿药,：,1、髓袢利尿药,呋塞米、布美他尼,2、,噻嗪类利尿药：,氢氯噻嗪、,吲达帕胺,3、留钾利尿药：,氨苯蝶啶,4、,醛固酮拮抗剂：,螺内酯,5、,渗透性利尿药,：,甘露醇、山梨醇,受体阻滞药，分为：,选择性1受体阻滞药、,非选择性受体阻滞药；,兼有受体阻滞作用的受体阻滞药,这三类受体阻滞药都是通过,抑制中枢和周围的肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)，以及血液动力学自动调节起降压作用,。其特点是,作用强，起效迅速，作用持续时间有差异，适用于不同程度的高血压，尤其在静息时心率较快：(80次/分)的中、青年高血压患者或高血压合并心绞痛的高血压患者。,受体阻滞药,常用的,受体阻滞药,受体阻断药：,酚妥拉明、哌唑嗪,受体阻断药：,阿替洛尔、比索洛尔、卡替洛尔、美替洛尔、美托洛尔、普萘洛尔、阿普洛尔,受体阻滞药,降压治疗时宜选用选择性1受体阻滞药或兼有受体阻滞作用的受体阻滞药。,心脏传导阻滞、支气管哮喘、慢性阻塞性肺病与周围血管病患者禁用。,糖尿病不是受体阻滞药禁忌证，但,伴有糖尿病的高血压患者应慎用,。,冠心病患者长期应用后不能突然停用，否则可诱发心绞痛,。,肾上腺素能神经元阻断性抗高血压药,：利血平,钙通道阻滞药,又称钙拮抗药，可分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，,二氢吡啶类的钙拮抗剂目前在临床上主要用于治疗高血压，常用的有硝苯地平、尼群地平、,尼索地平、尼卡地平、,氨氯地平、非洛地平、,维拉帕米,等,。,该类,降压药作用强，起效迅速，量效成正比关系，对血糖、血脂代谢无影响，长期治疗有抗动脉粥样硬化作用，可单独或其他降压药合用于各种程度的高血压,。,血管紧张素转换酶抑制药,常用的血管紧张素转换酶抑制药有：卡托普利、依那普利,血管紧张素转换酶抑制的主要作用及特点为：,a.抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少，从而舒张血管，达到降压效果；,b 降压时肾血流量不减少，反会增加；,c 降压后无钠水潴留现象；,d.增强机体对胰岛素的敏感性；,e.降低血浆中三酰甘油和总胆固醇含量；,f.逆转心肌肥厚。降压作用起效缓慢，逐渐加强。低钠饮食或联合使用利尿药使降压作用增强。适用于高血压合并糖尿病、肥胖，或合并心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。主要,不良反应是干咳和血管性水肿,。,妊娠、肾动脉狭窄、高钾血症、肾功能衰竭(血肌酐265mol/L或3mg/dl)患者禁用。,血管紧张素转换酶抑制药,血管紧张素受体拮抗药,血管紧张素受体(AT1)拮抗剂主要阻滞组织的血管紧张素受体亚型AT1，更加充分地阻断血管紧张素的血管收缩和组织重构作用。,降压作用起效缓慢，但平稳而持久,。低钠或联合使用利尿药可增强降压作用，不良反应少，不发生干咳。适应证和禁忌证与ACEI相同。目前不仅是ACEI不良反应的替代药物，也是具有自身特点的降压药物。,常用的血管紧张素受体拮抗剂主要有：,氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、依普沙坦,(2)抗高血压药的种类,除了以上五类降压药物外，还有,受体阻滞药、血管扩张药和交感神经抑制药,等，因其不良反应较多，现已经不主张单独使用，但在复方制剂中仍在使用,。,常用周围血管扩张药主要有：,尼莫地平、桂利嗪、氟桂利嗪、倍他司汀、丁咯地尔 尼麦角林、地芬尼多、长春西丁、七叶皂苷钠、前列地尔、依前列醇,四、常用降压药制剂与用法,氢氯噻嗪片：规格10mg，25mg。口服每日25100mg，分12次服用，并按降压效果调整剂量。,盐酸普萘洛尔片：规格10mg。口服，初始剂量10mg，每日34次，可单独使用或与利尿药合用。剂量应逐渐增加，日最大剂量200mg。,美托洛尔片：规格50mg，100mg。口服一次50100mg，一日一次。,盐酸拉贝洛尔片：规格50mg。口服，常用量每次100200mg，每日23次于饭后服用。严重高血压时剂量可增至每次400mg，每