单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,受体阻滞剂在心律失常的临床应用,前言,受体阻滞剂,:,一线用药和基础用药,如急性心肌缺血、,心衰、,高血压、,肥厚梗阻型心肌病等。,减少心血管事件、降低总死亡率,前言,受体阻滞剂在心律失常中的应用尚没有到位，表现在,认为是“业余”抗心律失常药物,将其作为二线用药,使用剂量不足,受体阻滞剂抗心律失常机制,一、广泛的心肌细胞离子通道作用,治疗快速性心律失常药物分类,类别,机制,药物,I,阻断钠通道（钠内流）,利多卡因、普罗帕酮,II,阻断,受体（三者兼有）,美托洛尔、阿替洛尔,III,阻断钾通道（钾外流）,胺碘酮、索他洛尔,IV,阻断钙通道（钙内流）,维拉帕米、地尔硫卓,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,儿茶酚胺与心肌细胞的,受体结合，通过一系列酶促作用,产生连锁瀑布效应,钙、钠向细胞内流，钾向细胞外流增加,增强心肌细胞自律性、缩短不应期、降低室颤阈,导致恶性心律失常、室颤、猝死,受体阻滞剂竞争性与受体结合,逆转交感神经的激活,减少钙、钠内流，减少钾的外流,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,二、中枢抗心律失常作用,亲脂性,受体阻滞剂（如美托洛尔）能有效通过血脑屏障进入中枢,阻断中枢,受体，降低交感神经张力，增加心脏迷走神经的兴奋性,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,三、抗室颤、降低猝死的作用,目前唯一证实可降低心源性猝死的药物,快速性心律失常与猝死关系密切（图,1,）,受体阻滞剂,升高室颤阈值,中枢性的作用、,降低心率、稳定电活动,图,1,恶性快速性室性心律失常是猝死最重要的原因,（,Albert CM.Circulation.2003;107:2096-2101,）,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,四、抑制交感过度兴奋时的特殊作用,心肌缺血、电解质紊乱等情况致使交感过度兴奋时，可使抗心律失常药物作用减弱或逆转。,受体阻滞剂,缓解或初步逆转强势的交感风暴,控制频繁发作的室颤,受体阻滞剂治疗心律失常的机制,五、标本兼治作用,治标：直接的抗心律失常作用,治本：心肌缺血、心衰恶化、高血压,抗儿茶酚胺的心脏毒性,抗心肌缺血,抗,RAS,、抗高血压等作用,受体阻滞剂用作抗心律失常,一、窦性心动过速,I,类推荐；,C,级证据,窦速有症状,尤其伴焦虑的患者,MI,后、,HF,甲状腺功能亢进症,受体功能亢进状态,注意：嗜铬细胞瘤患者,受体阻滞剂需要与,受体阻滞剂联合应用，否则可能由于,受体过度激活造成高血压急症,二、室上性快速性心律失常,减少房性早搏,控制心室率,终止局灶性房性心动过速并防止其复发,(,多见于手术后等交感兴奋时,),PSVT,：静脉使用普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等反应良好,预防,PSVT,复发,:,由情绪或运动触发的阵发性心动过速,局灶性交界性心动过速和非阵发性交界性心动过速的治疗,三、房扑,不能转复，但能减慢心室率,四、心房颤动,预防发作,控制心室率,转复窦律,转复后维持窦律,四、心房颤动：预防发作,AMI,后二级预防,高血压,非心脏择期手术,四、心房颤动：控制心室率,静脉用控制心室率，尤其术后等交感兴奋,伴甲亢、,AMI,、稳定的冠心病、妊娠,静脉艾司洛尔较多用,口服作用大小依次,受体阻滞剂,地高辛,钙拮抗剂地高辛,受体阻滞剂,或地高辛,四、心房颤动：转复窦律,抑制发作、减少发作时间、减轻症状,有利于转复，但效果不如其他抗心律失常药物,减少转复后亚急性复发,五、室性心律失常,交感兴奋相关,精神压力,AMI,围手术期,心衰相关,五、室性心律失常,对室颤作用不明确，但能有效预防导致心脏性猝死的心律失常，包括：,急性心肌缺血,慢性心肌缺血,心衰,心肌病,受体阻滞剂,预防猝死,适合心脏性猝死的一级和二级预防,AMI,HF,扩张性心肌病,长,QT,综合征,儿茶酚胺敏感性多形室速,猝死预防,AMI,无血运重建年代，降低室颤（有争议）,有血运重建，尚无研究,降低全因死亡和心脏性猝死，推荐一级预防,猝死预防,心衰,适合所有心衰而无禁忌者,预后改善与心脏性猝死下降密切相关,其他心衰治疗不影响,受体阻滞剂,受益，包括：,溶栓,ACEI,醛固酮拮抗剂,血运重建或阿司匹林,猝死预防,扩张性心肌病,缺乏专门针对该病猝死的预防研究,降低缺血和非缺血心衰的死亡率,推荐使用，,I,类，,C,级,猝死预防,长,QT,综合征,缺乏前瞻性和安慰剂对照的研究,回顾性分析：晕厥或心脏性骤停,9,vs.60,研究结果未能证实降低心脏性猝死,有症状推荐：,I,类，,B,级；无症状推荐：,IIa,类，,C,级,猝死预防,儿茶酚胺敏感性多形室速,临床特点,交感兴奋相关,心脏结构正常,1/3,有晕厥或,ACD,家族史,运动或静脉,ISO,可诱发,多形室速,受体阻滞剂,可能有效（缺乏对照研究）,IIa,类，,C,级,猝死预防,其他,肥厚型心肌病,：,改善症状，但不推荐猝死预防。,二尖瓣脱垂：改善症状，但不推荐猝死预防。,Brugada,综合征：缺乏研究，故不推荐。,心肌桥：改善症状，推荐为,IIa,类,C,级,起搏器与,ICD,植入后病人的二级预防：,II,类，,C,级,特别提醒,伴有心衰患者需从小剂量开始,使用前必需除外病窦综合症,用于嗜铬细胞瘤引起的窦速需合用,受体阻滞剂以避免高血压危象；,预防猝死的目标剂量应该是临床试验证实或最大耐受剂量,房扑、房颤心室率控制有时需与洋地黄或钙拮抗剂合用以达较好效果。,谢 谢！,