单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,腹 部 损 伤,河北医科大学第二医院 外科,刘光茂,第一节,:,概论,发病率,:,平时占各种损伤,0.4%-2.0%;,死亡率可高达,10%-20%;,目前交通发展,救护组织的技术完善,死亡率显著下降,10%,。,一,:,分类,按腹部有无伤口分类,:,1),开放性损伤,:(,多为利器、火器所致,),又分为穿透伤、非穿透伤、贯通伤、盲管伤。,2),闭合性损伤,:,占全部损伤,70%-80%,多为交通或工伤事故所致。,按腹部脏器损伤分类,:,1),实质脏器损伤,:,肝、脾、胰、肾,-,破裂,-,出血。,2),空腔脏器损伤,:,胃、大肠、胆囊、膀胱,-,破裂,-,内容物外溢,-,腹膜炎。,二：病因及损伤作用的机理,:,病因,:,1),开放性损伤,-,刀刺,枪弹,弹片。,2),闭合性损伤,-,坠落碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢、顿性暴力。,腹部损伤的严重程度,是否涉及内脏、涉及什么内脏等情况在很大程度上取决于暴力的强度,(,主要是单位面积受力大小,),、速度、硬度、着力部位和作用方向等因素，他们还受到解剖特点、内脏原有病理情况和功能状态等内在因素的影响,.,损伤作用的机理,:,(一),暴力直接作用于前腹壁,将腹部脏器向脊柱强烈挤压,造成脏器损伤。,(二),暴力作用于季肋部、肋弓和下胸部肋骨可折断,失去胸廓的保护,造成脏器损伤。,(三),暴力作用于下腹和盆腔,造成骨盆骨折。,(四),除直接暴力外,腹内脏器也可因间接外力而损伤,.,三 临床表现,:,(一),全身情况,:,精神紧张状态,伴有面色苍白、出冷汗和皮肤发凉，一般无意识障碍；如果伤后出现意识障碍，应考虑到并发颅脑损伤的可能。呼吸多浅而急促,以胸式呼吸为主。由于剧烈疼痛可出现脉率增快、血压增高，休息后可恢复正常。如果内脏出血,出血量多,脉率增快、变弱，血压下降。,(二),腹痛,:,是腹部损伤的主要症状。早期病人所述疼痛最重的部位，常是脏器损伤处，对诊断很有帮助。肝、十二指肠损伤多放射到右肩胛区；脾、胰、胃损伤多放射到左肩胛区；肾破裂或大血管损伤引起腹膜后大出血，均可产生持续性剧烈的腹痛和腰背痛，而以腰背痛更为明显。,(三),恶心呕吐,:,细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。,(四),腹部膨胀,:,腹胀是较晚期的表现。腹膜炎所致的肠麻痹出现后腹胀常很明显。腹膜后大出血所引起的反射性腹部膨胀可很明显。,(五),胃肠道出血,:,呕血常见于胃、十二指肠损伤；伤后排出鲜血样粪便，说明结肠或直肠有损伤，受伤后间隔数小时才排出柏油样粪便，则说明小肠以上有损伤。,(六),血尿,:,肾、输尿管、膀胱和后尿道损伤,-,血尿。,(七),腹部压痛和腹肌紧张,:,腹部压痛、腹肌紧张并伴有反跳痛,是腹内空腔脏器破裂引起急性腹膜炎的主要表现。压痛和腹肌紧张较明显的部位也往往是损伤脏器所在的位置。,(八),腹部浊音和肠鸣音：,胃、结肠破裂时，肝浊音界消失。腹内出血膀胱破裂，移动性浊音阳性肠鸣音减弱或消失是腹内脏器损伤的早期表现，以急性腹膜炎最为显著。,诊断,:,了解损伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容。,(一),开放性损伤注意是否穿透伤。,穿透伤入口或出口可能不在腹部而在胸肩、腰、臀或会阴。,入出口伤道并不一定呈一 直线,因伤时姿势与检查时不同。,伤口大小与伤情严重度不一定成正比。,(二),闭合性损伤,:(70%-80%),1.,确定腹部有无内脏损伤,:,这是诊断的关键问题，必须做到,:,详细了解受伤史,:,重视全身情况的观察,:,P R T BP,有无休克。,全面而有重点的体格检查,:,重要的是,要反复进行腹部的触诊、叩诊和听诊,特别要注意腹部压痛、腹肌紧张的部位和程度。,进行必要检查,:,血尿常规,HGB RBC,压积,WBC,计数。,当有以下情况时,考虑有内脏损伤：,早期出现休克,特别是失血性休克。,有持续性剧烈腹痛。,有明显腹膜刺激征。,.,有气腹表现,(,肝浊音界消失表现,),。,移动性浊音阳性。,有便血呕血或尿血者。,直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。,2.,什么是脏器损伤,?,腹部脏器可分为实质脏器与空腔脏器,前者表现为内出血,后者表现为腹膜炎,.,两者可同时存在,.,以下表现对诊断有一定帮助,:,有恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤。,有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者,泌尿系损伤。,有膈面腹膜刺激征表现。,有下位肋骨骨折,肝脾破裂。,3.,是否有多发性脏器损伤,:,有以下情况,:,腹内某一脏器有多处破裂,.,腹内有一个以上脏器损伤,.,腹部损伤外,还有腹以外的合并损伤,.,腹部以外损伤累及腹内脏器,.,4.,诊断遇有困难怎么办？,(,1),其他辅助检查,:,腹穿或腹腔灌洗术；,X,线；,B,超；,诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术,:,方法：穿刺点三个,;,脐和髂前上棘连线的中外,1/3,交点或经脐水平腋前线交叉点,;,肋缘下腹直肌外缘穿刺点。,诊断性腹腔灌洗术,:,腹中线上取穿刺点,把有侧孔的塑料管置入腹腔。将,500-1000,ml,无菌等渗盐水缓慢流入腹腔。,诊断性腹腔灌洗术，出现以下任何一项即属阳性：,灌洗液肉眼可见血液、胆汁、胃内容物或证明为尿液。,镜,下,RBC100 10,9,/L,WBC0.510,9,/L。,淀粉酶,100,Somogyi,单位。,灌洗液中发现细菌者。,(2),进行严密观察,:,对一时诊断不清要严密观察。,处理原则,:,静卧,:,禁止扶伤员行走或随意搬动。,禁食,:,行静脉补液，防治休克。,禁用吗啡类止痛剂，以免掩盖病情。,定时测,BP、P、R、T，,反复检查腹部体征及血象变化。,疑有空腔脏器破裂时，应行胃肠减压，同时加用抗菌药物。,(,3),剖腹探查,:,如发现以下情况,及时手术探查,:,腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者,.,肠鸣音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者。,全身情况有恶化趋势。,膈下有游离气体表现者。,RBC,计数进行性下降者。,BP,由稳定,不稳定甚至下降者。,腹穿抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物。,胃肠出血，不宜控制者。,积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。,手术时机的掌握原则是,:,对内出血的伤员,应在积极治疗休克的同时迅速进行手术。,对空腔脏器损伤病人,如有休克先治疗休克,待休克好转后及早手术,;,但经积极治疗休克仍不好转者,也应在继续抗休克的同时进行手术治疗。,手术方案,:,选择适当的麻醉,切口应选择能迅速进入腹腔,容易接近损伤脏器,利于探查,便于延长者为宜,.,要有计划、有步骤地探查,避免遗漏。一般按“先止血、后修补”的原则。先处理出血性损伤,后处理穿破性损伤,;,先处理污染重,后处理污染轻的损伤。,关腹前彻底清除腹内残留液体,污染较重者,应在皮下留置引流物。,第二节,各,损伤脏器的特征和处理,:,(一),脾破裂,:,在腹腔脏器损伤中发生率较高,40%-50%.,分为中央型破裂、被膜下破裂和真性破裂三种,.,临床上,85%,为真性破裂,多见于脾上极及膈面,.,原则上紧急手术,严重脾破裂不易修补,行脾切除术,.,(,二),肝破裂,:,占腹部损伤,15%-20%.,处理原则,:,首先治疗休克,力争及早手术。,止血要彻底,创面的血管、胆管一定要分别结扎。创面肠线褥式缝合或大网膜覆盖后予以缝合。,伤处的血块和失去活力的肝组织应予清除或切除。,肝创面处要放置引流。,伴有较大胆管损伤时,可同时引流胆总管。,肝外胆道损伤常与肝破裂同时存在。,(三),胰腺损伤,:,较重的损伤,有明显腹痛、压痛和肌紧张，上腹部最为明显，早期即出现休克。,胰腺轻微裂伤可行单纯的缝合；体尾部严重损伤可行一期切除术；头部损伤特别是横断伤，可作头侧断端缝合和尾侧断端与空肠做端端吻合术。术后充分引流。,(,四),十二指肠损伤,:,发生率很低。,破裂口小,修补,较大,空肠缝于破裂口处。,完全断裂,闭合断端,另行胃空肠吻合术,.,手术中,均应将胃肠减压管置入上段十二指肠内。,(,五),小肠破裂,:,小肠内容物化学刺激性强,液体成分多,-,早期急性腹膜炎。确诊后立即手术,以单纯修补为主,严重者肠切除吻合,。,(六),结肠破裂,:,治疗,:,较小裂口,污染轻,全身情况好,一期修补或切除吻合,大部分采用肠造口术或肠外置术,3-4,周后病人情况好转,再行关闭瘘口。,(七),直肠损伤,:,反折之上,化脓性腹膜炎；反折之下发现严重直肠周围感染，不表现腹膜炎。指肛发现有血迹，有时可摸到直肠破裂口。,反折以上剖腹行修补，同时作已状结肠造口术，,2-3,个月后闭合造口。下段直肠破裂时，应充分引流直肠周围间隙以防感染扩散。,谢 谢,