单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,先天性高胰岛素血症湖南省人民医院,先天性高胰岛素血症湖南省人民医院先天性高胰岛素血症湖南省人民医院主诉患儿，男，46d,因“反复抽搐3天”于2015-11-16入院,先天性高胰岛素血症湖南省人民医院先天性高胰岛素血症湖南省人民,1,主诉,患儿，男，,46d,因“反复抽搐,3,天”于,2015-11-16,入院,主诉患儿，男，46d,2,现病史,患儿,3,天前无明显诱因出现抽搐，表现为双眼凝视，右侧肢体抽动，持续约,3-4,分钟后自行缓解，无吐白沫及大小便失禁，间隔,1-2,小时后症状反复，无发热、气促及呼吸困难,外院住院治疗,1,天，发现血糖低,（,0.5mmol/L,），,经过高渗葡萄糖纠正低血糖，甲泼龙等对症支持治疗，患儿仍反复抽搐，低血糖难以纠正，为求进一步治疗转入我科治疗,现病史患儿3天前无明显诱因出现抽搐，表现为双眼凝视，右侧肢体,3,既往史、个人史、家族史,既往（,-,），已进行乙肝疫苗接种,个人史：,G2P2,，孕,39,周剖宫产，无产伤窒息史。出生体重,3.7,公斤，母乳喂养，生长发育与同龄儿相符,家族史：父母体健，无近亲婚配，患儿哥哥体健，否认家族性遗传病史,既往史、个人史、家族史既往（-），已进行乙肝疫苗接种,4,体格检查,T37.6,P146,次,/,分,R40,次,/,分,BP102/65mmHg,WT5.5kg,发育正常，营养中等，神清，精神差,前囟平软，张力不高，瞳孔等大同圆，对光反射正常。口唇无发绀，咽部粘膜红肿，左侧咽部可见一约,0.80.8cm,大小瘀斑,颈软，四肢活动自如，肌力、肌张力未见异常，双侧膝、跟腱反射正常，腹壁反射正常引出，提睾反射正常引出，克氏征阴性，布氏征阴性，双侧巴氏征阴性,心、肺、腹（,-,）,体格检查T37.6 P146次/分 R40次/分 BP1,5,入院诊断,抽搐查因：,遗传代谢性疾病？,颅内感染,颅内出血,继发性癫痫？,低血糖,入院诊断抽搐查因：,6,实验室检查,B-R:WBC 4.71109/L,，,N 71.7%,，,Hb 105g/L,，,Pt 418109/L,电解质：,Ca 2.82mmol/L,，,K 4.42mmol/L,，,Na 131.3mmol/L,血生化：,GS 3.87mmol/L,，果糖胺,1.078mmol/l,，,羟丁酸,14.66umol/l,，肝、肾功能、心肌酶（,-,）,血脂：总胆固醇,4.79mmol/L,，甘油三脂,0.48mmol/L,（复查,5.18,，,2.55,），高密度脂蛋白胆固醇,2.52mmol/L,（复查,2.13,，,2.25,）,乳酸,1.5mmol/L,，血氨,13.8umol/l,实验室检查B-R:WBC 4.71109/L，N 71,7,感染指标：,PCT 0.05ng/ml,，高敏,CRP 0.88mg/l,，,ESR 68mm/h,病原学：,CMV-DNA 2.61E+02Copies,，巨细胞病毒,pp65,抗原,(-),；,EB-VCA-IgG 14.1U/ml,；七种呼吸道病毒抗原,(-),；多次痰培养,(-),；导管尖端细菌培养,(-),；血培养,(-),免疫学指标：铜兰蛋白,0.232G/L,，免疫全套,(-),，输血前常规,(-),，,TORCH(-),脏器功能：凝血功能,(-),，,BNP 211.1pg/ml,，微量元素,(-),感染指标：PCT 0.05ng/ml，高敏CRP 0.88m,8,神经系统相关检查：,脑脊液：常规：,RBC 350.00106/L,，,WBC 3.00106/L,，生化,(-),，三大染色,(-),。脑脊液细菌培养,(-),脑电图,(-),头部,CT,：双侧枕叶密度减低原因待定，建议,MR,检查,颅脑,MRI,平扫,+,增强,(-),神经系统相关检查：,9,日期,最低,BS(mmol/l),最高,BS(mmol/l),治疗,11-16,3.1,9.8,高糖,11-17,未测出,21.4,11-18,2.3,20.1,甲强龙,11-19,未测出,11.6,11-20,2.1,11.3,11-21,3.2,10.6,建议奥曲肽（拒）,11-22,2.1,12.9,11-23,未测出,10.4,甲强龙减量,；二氮嗪缺药,11-24,2.9,13.2,甲强龙加量,11-25,4.0,11.7,11-26,2.1,12.4,牛奶,+滋养糖,；改强的松口服,11-27,1.3,18.8,加奥曲肽（,8ug/kg.d）,11-28,5.2,13.7,奥曲肽（,33.2ug/kg.d）,11-29,3.9,12.2,奥曲肽（,49.8ug/kg.d）,11-30,2.6,7.8,12-1,3.9,12.6,强的松,5mg Q8h,12-2,4.0,11.5,日期最低BS(mmol/l)最高BS(mmol/l)治疗11,10,病例特点,2,-,月婴儿,反复抽搐，顽固性低血糖,感染学指标及神经系统检查阴性,病例特点2-月婴儿,11,低血糖诊治分析思路,低血糖诊断的确立,糖的作用与调节,低血糖的诊断思路,低血糖诊治分析思路低血糖诊断的确立,12,诊断标准,低血糖：,新生儿,2.2mmol/l,儿童,2.8mmol/l,全血血糖与血浆血糖：,15%,，,0.3mmol/l.h,快速血糖：,0.6-0.8mmol/l,0.3mmol/l.h(6mg/dl.h),诊断标准低血糖：全血血糖与血浆血糖：15%，0.3mmol,13,糖的作用,90%,脑组织供能，糖储备仅能支持脑代谢约,5min,PG,在,3.0-3.6mmol/l,，大脑糖利用受限,PG3.0mmol/l,，出现神经源性症状，觅食,PG2.8mmol/l,，认知功能受损,Cryer PE.Hypoglycemia in diabetes:Pathophysiology,prevalence,and prevention.Alexandria(VA):American Diabetes Association;2013.,糖的作用90%脑组织供能，糖储备仅能支持脑代谢约5minCr,14,糖代谢的调节,神经内分泌调节：,降糖：胰岛素,升糖：胰高血糖素、儿茶酚胺类、生长激素、皮质醇,代谢调节：,肝脏通过储存的肝糖原和糖异生提供部分能量,游离脂肪酸可被肝脏转化为,羟丁酸和乙酰乙酸用于脑组织功能,羟丁酸是主要酮酸,血糖在,4.9mmol/l,，胰岛素分泌受抑制,血糖在,3.6-3.9mmol/l,，促进胰高血糖素、肾上腺素分泌，增加肝糖原释放,血糖,10U/L,血糖,0.6-0.8mmol/L,，血胰岛素,5u/L,血胰岛素,(U/L)/,血葡萄糖,(mg/dL)0.3,注射胰高血糖素,1mg(,静脉或肌注,),后,0.5h,，血胰岛素,80U/L,22,病例特点,2,-,月婴儿,反复抽搐，顽固性低血糖,乳酸正常，脂肪酸低，血酮降低,血胰岛素水平明显升高,高胰岛素血症,病例特点2-月婴儿高胰岛素血症,23,先天性高胰岛素血症（,CHI,）,CHI,是新生儿和婴儿持续性或复发性低血糖的最常见病因，发生率,1/30 000-1/50 000,特征：严重的低血糖（少数患儿可相对轻或呈现间歇性）伴不适当的胰岛素分泌过多和胰腺内有弥散性或局灶性细胞异常病变,罗飞宏,.,先天性高胰岛素血症诊治进展,.,中华儿科杂志，,2015,53(6):468-471.,先天性高胰岛素血症（CHI）CHI是新生儿和婴儿持续性或复发,24,机制,参与调控胰岛素分泌的关键基因突变,已确认的基因突变：,ABCC8,、,KCNJll,、,GLUDI,、,GCK,、,HADH,、,SLCl6AI,、,HNF4A,、,UCP2,和,HNFIA,等,不同基因突变临床表现（弥漫型及局灶型）及治疗效果不同,机制参与调控胰岛素分泌的关键基因突变,25,诊断标准,持续或复发性的低血糖（空腹血糖,2.5-3.0 mmol/L,，伴胰岛素,1.0 IU/L,），或符合前述高胰岛素血症诊断标准,血酮体、游离脂肪酸和分支链氨基酸低下,需用,GS10mg/kg.min,ivgtt,，才能维持血糖,3.0 mmol/L,注射,0.5 mg,的胰高血糖素可使血糖升高,2.0-3.0 mmol/L,诊断标准持续或复发性的低血糖（空腹血糖2.5-3.0 mmo,26,诊断：,胰腺病理改变因基因突变种类变化,总体可分为全胰腺弥散性细胞异常和局灶性腺瘤样改变。,18F-Dopa-PET-CT,能显示功能异常的胰腺病灶，使外科医师能准确地切除病灶,突变基因的检测更有助于确定诊断,诊断：,27,HI,遗传学诊断流程,高胰岛素血症（,HI,）,新生儿：,SGA,，新生儿窘迫，糖尿病母亲婴儿,家族史：近亲，常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传，单基因糖尿病,HI,相关综合征：先天糖基化异常，,Kabuki,综合征，,Costello,综合征，,Usher,综合征,Ic,型，过度生长综合征,高氨血症，有机酸气相色谱、酰基肉碱谱异常,EIHI,二氮嗪治疗试验,抵抗,敏感,18F-DOPA PET/CT,ABCC88,，,KCNJ11,可疑局灶病变,可疑弥漫病变如无,ABCC8,，,KCNJ11,突变；,GCK,如手术，组织病理确诊,暂时性,HI,：,SGA,，新生儿窘迫，糖尿病母亲婴儿,综合征：特殊检测,T2DM,家族史：,HNF4A,，,HNP1A,高氨血症：,GDH,，,GLUD1,尿中检测到,3,羟基戊二酸，血中,C4,羟基肉碱升高：,HADH,EIHI,：,MCT1,无特殊相关性：,ABCC8,，,KCNJ11,如果都正常：,HNF4A,，,GCK,，,UCP2,？,HI遗传学诊断流程高胰岛素血症（HI）新生儿：SGA，新生儿,28,治疗目标,减少低血糖对脑的损害,治疗成功的主要标准：,在无静脉输注葡萄糖或胰高糖素的情况下，血糖维持在,3.3mmol/l,以上,有一个合适的喂养方式：新生儿能忍受,6,8 h,、婴儿,12 h,、大年龄儿童,16 h,不喂食,治疗目标减少低血糖对脑的损害,29,治疗,低血糖的治疗：,静脉持续输注,GS,（输注常需,10mg/kg.min,）,加强口服喂养,不能控制者需给予胰高糖素,1-3mg/d,，或口服二氮嗪,1015mg/kg.d(,分,2,、,3,次服,),对二氮嗪无效患者,(SURl,和,Kir6,2,编码基因突变,),，可应用生长抑素,1015ug/d,或钙通道阻滞剂尼群地平,0.5-2.0mg/d,，分,3,次服,治疗低血糖的治疗：,30,治疗,外科手术治疗：,局灶型或弥漫型,HI,在药物和饮食疗法无法维持正常血糖时，推荐手术治疗,约,60,的,CHI,患儿需要手术治疗，其中,45,52,为局灶型，,48,55,为弥漫型,治疗外科手术治疗：,31,日期,最低,BS(mmol/l),最高,BS(mmol/l),治疗,11-16,3.1,9.8,高糖,11-17,未测出,21.4,11-18,2.3,20.1,甲强龙,11-19,未测出,11.6,11-20,2.1,11.3,11-21,3.2,10.6,建议奥曲肽（拒）,11-22,2.1,12.9,11-23,未测出,10.4,甲强龙减量,；二氮嗪缺药,11-24,2.9,13.2,甲强龙加量,11-25,4.0,11.7,11-26,2.1,12.4,牛奶,+滋养糖,；改强的松口服,11-27,1.3,18.8,加奥曲肽（,8ug/kg.d）,11-28,5.2,13.7,奥曲肽（,33.2ug/kg.d）,11-29,3.9,12.2,奥曲肽（,49.8ug/kg.d）,11-30,2.6,7.8,12-1,3.9,