单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,饱胃病人的麻醉及返流误吸的处理,赤峰市医院麻醉科,姜逸文,饱胃病人的麻醉及返流误吸的处理赤峰市医院麻醉科,1,一、反流、误吸和吸入性肺炎,易致反流与误吸的三个方面的危险因素：,1.胃内容物增多,2.增加反流的倾向,3.喉功能不全,一、反流、误吸和吸入性肺炎 易致反流与误吸的三个方面的危险因,2,A胃内容物增多,胃排空延迟,胃液分泌增多,过 饱,没有禁食,A胃内容物增多 胃排空延迟,3,B增加反流的倾向,食管下端括约肌张力低下,胃-食管反流,食管狭窄/食管癌,食管内压性失弛症,高龄病人,糖尿病性自主神经病,B增加反流的倾向 食管下端括约肌张力低下,4,C喉功能不全,全身麻醉急症手术,无经验麻醉医师夜间手术,头部创伤、脑梗塞/出血、帕金森氏病、神经肌肉疾病、大脑性麻痹、颅脑神经病等CNS疾病,多发性硬化,创伤、灼伤,C喉功能不全 全身麻醉急症手术,5,麻醉过程中易于引起呕吐或反流的几种情况,（1）麻醉诱导时发生气道梗阻，在用力吸气时使胸内压明显下降；同时受头低位的重力影响；,（2）胃膨胀除了与术前进食有关外，麻醉前用药，麻醉和手术也将削弱胃肠道蠕动，胃内存积大量的空气和胃液或内容物，胃肠道张力下降；,麻醉过程中易于引起呕吐或反流的几种情况（1）麻醉诱导时发,6,（3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气流不仅使环咽括约肌开放，使胃迅速胀气而促其发生反流；同时喉镜对咽部组织的牵扯，又进一步使环咽括约肌机能丧失。,（4）病人咳嗽或用力挣扎；以及晚期妊娠的孕妇，由于血内高水平的孕酮也影响到括约肌的机能。,（3）用肌松药后，在气管插管前用面罩正压吹氧，不适当的高压气,7,（5）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，置有胃管的病人也易于发生呕吐或反流；带有套囊的气管内导管，在套囊的上部蓄积着大量的分泌物也易于引起误吸。,（5）胃食管交接处解剖缺陷而影响正常的生理功能，如膈疝病人，,8,（6）药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物阿托品，东莨菪碱和格隆溴铵对括约肌的松弛作用；吗啡，哌替啶和地西泮则可降低括约肌的张力；琥珀胆碱因肌颤，使胃内压增高，引起胃内容物反流。,（6）药物对食管括约肌功能的影响，如抗胆碱能药物阿托品，东莨,9,返流、误吸的高发人群,饱胃的病人以及口咽部或胃内大量出血的病人，胃食管反流或衰竭的病人都易于发生误吸。临产的孕妇 和小儿也都是返流、误吸的高发人群。,返流、误吸的高发人群饱胃的病人以及口咽部或胃内大量出血的病人,10,临产孕妇为什么发生率高？,临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者，国外报告的较多。国内对孕妇施行剖宫产术或其他手术采用硬膜外阻滞，保持神志清醒和吞咽、咳嗽反射，是减少误吸发生的重要原因。当然，当孕妇具有施行全身麻醉的适应征，或手术过程中改行全麻，此时更应谨慎保护气道，严密防止误吸的发生。,临产孕妇为什么发生率高？临产的孕妇因麻醉发生误吸窒息而致死者,11,孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：,（1）传统习惯上临产孕妇多不限制进食，甚至鼓励多进食才有力气分娩，以至决定手术时孕妇仍处于“满胃”；,（2）精神焦虑、失眠和疼痛使胃排空时间显著延缓；,（3）增大的子宫使腹内压和胃内压增高；,（4）胎盘可能是产生促胃酸激素（gastrin）的场所，促使胃液容量增多（25ml）和pH的下降（pH2.5）。,孕妇倾向于发生反流、误吸的因素：（1）传统习惯上临产孕妇多,12,二、误吸不同性质的胃内容物 对误吸结果的影响,病人发生误吸严重的后果包括急性肺损伤的程度，与误吸的胃内容物理化性质（如pH、含脂碎块及其大小）和容量直接相关，以及细菌的污染。特别来自Robert和Shirley的动物实验结果认为引起误吸的临界pH为2.5，而容量为0.4ml/Kg,-1,（相当于25ml）。,二、误吸不同性质的胃内容物 对误吸结果的影响病人,13,Schwartz等狗实验报告，即胃内容物pH5.9，容量2 ml/Kg,-1,时可引起严重低氧和肺内分流，若有食物的残渣则可致高CO,2,血症，酸中毒和肺炎，42h内无死亡。对猴的气管滴入盐酸容量达0.4-0.6 ml/Kg,-1,时，只产生轻度X-ray改变和临床的表现，其LD50为1.0 ml/Kg,-1,。若以此参数推论出成人，则发生严重误吸的临界容量相当于50 ml。,Schwartz等狗实验报告，即胃内容物pH5.9，容量2,14,1.高酸性(pH2.5)胃液 误吸后，即时（约3-5分钟）出现斑状乃至广泛肺不张，肺泡毛细血管破裂，肺泡壁显著充血，还可见到间质水肿和肺泡内积水，但肺组织结构仍比较完整，未见坏死。病人迅速出现低氧血症，这可能与续发的反射机制，肺表面活性物质失活或缺失，以及肺泡水肿、肺不张有关。由于缺氧性血管收缩而出现肺高压症。,1.高酸性(pH2.5的有效率可达90%,但对胃液容量影响较差。西咪替丁的峰效应在给药后60min-90min，持续4h。雷尼替丁（ranitidine）在术前1h静脉注射，不仅可提高pH，且能降低胃液容量，作用可持续8h左右。,若为降低误吸的危险为目的，不推荐应用抗胆碱能药物如阿托品和东莨菪碱，因这两种药物可使下食管括约肌能力降低，有利于胃内容物反流至食管。,用药提高pH和减少胃液的分泌，如口服0.3M枸橼酸钠（sod,35,2.麻醉的诱导,麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃病人可采用如下的方法：,（1）清醒气管内插管，可用1%-2%丁卡因或2%-4%利多卡因溶液进行表面麻醉和经环甲膜气管内注射，一俟气管插管成功，即将气管导管的套囊充气，此法较为有效。,（2）处平卧位的病人，在诱导时可把环状软骨向后施压于颈椎体上，以期闭合食管来防止误吸。,2.麻醉的诱导 麻醉诱导过程更易于发生呕吐和反流，对饱胃,36,（3）采用头高足低进行诱导，当足较平卧位低于400时，此时咽的位置较食管贲门交接处高19cm。一般认为，即使在胃膨胀情况下，胃内压的增高也不超过18cmH,2,O，因此可以防止反流。但在此体位下一旦发生胃内容物反流，则发生误吸是难以幸免。特别是心血管功能差的病人，不宜采用此体位。另一体位，是轻度头低足高位。虽然由于胃内压增高而易致反流，但头低位使反流的胃内容物大部滞留于咽部，迅速予以吸引则可避免误吸入气管，故临床上宁可采用此体位。,（3）采用头高足低进行诱导，当足较平卧位低于400时，此时咽,37,头低足高位（40,）：易致反流,减少误吸,头高足低位（40,）：防止反流,势必误吸,轻度头低足高位（15,）：反流可能性增加，但可使反流,的胃内容物大部分滞留于咽部，,避免误吸入气管,诱导期的体位,头低足高位（40）：易致反流轻度头低足高位（15）：,38,（4）恰当选用诱导药物，如应用氧化亚氮-氧-氟烷诱导，让病人保持自主呼吸和咽反射，直至麻醉深度足以插管，则发生呕吐和反流的机会较少。至于硫喷妥钠-琥珀胆碱快速诱导插管，因大剂量可迅速抑制呕吐中枢，同时琥珀胆碱对膈肌和腹肌麻痹作用，故在短暂时间内不至于发生呕吐，但要求具有很熟练的插管技巧。无论采用何种方法进行麻醉诱导，都应准备好有效的吸引器具。（5）应完全清醒时才能拔气管内导管。病人作呕、吞咽或咳嗽并非神志完全清醒的标志，所以拔管时病人不仅能睁眼，应具有定向能力、能作出相应表情的应答。否则仍有误吸之可能。,（4）恰当选用诱导药物，如应用氧化亚氮-氧-氟烷诱导，让病人,39,3.采用低压、高容量套囊的气管导管,通过染料进行误吸实验表明，用普通高压低容量套囊的导管，其误吸率可达56%；若改用前一种导管，则其发生率可降至20%。,3.采用低压、高容量套囊的气管导管 通过染料进行误吸实验表,40,六、反流、误吸和吸入性肺炎处理,关键在于及时发现和采取有效的措施，以免发生气道梗阻窒息和减轻急性肺损伤。,六、反流、误吸和吸入性肺炎处理关键在于及时发现和采取有效的措,41,1.重建通气道,（1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位，因受累的多为右侧肺叶，如此则可保持左侧肺有效的通气和引流。,（2）迅速用喉镜检查口腔，以便在明视下进行吸收清除胃内容物。如为固体物可用手法直接清除，咽部异物则宜用Magil钳夹取。若气道仅呈部分梗阻，当病人牙关紧闭时，可通过面罩给氧，经鼻腔反复进行吸引，清除反流物。亦可采用开口器打开口腔，或纤维光导支气管镜经鼻腔导入进行吸引。此时不宜应用肌松药，因喉反射的消失有进一步扩大误吸的危险。,1.重建通气道（1）使病人处于头低足高位，并转为右侧卧位,42,2.支气管冲洗,适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所堵塞。在气管内插管后用生理盐水5-10ml注入气管内，边注边吸和反复冲洗，或用双腔导管分别冲洗两侧支气管。,注意一定要使用温盐水!,2.支气管冲洗适用于气管内有粘稠性分泌物，或为特殊物质所,43,3.纠正低氧血症,大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活性物质的破坏，而且导致肺泡型细胞的广泛损害和透明膜形成，使肺泡萎陷，并增加肺内分流和静脉血掺杂。用一般方式吸氧，不足以纠正低血氧症和肺泡-动脉血氧分压差的增大，需应用机械性通气以,呼气末正压通气（PEEP）0.49-0.98kPa （5-10cmH,2,O），或CPAP以恢复FRC和肺内分流接近生理学水平，避免或减轻肺损害的严重性。,3.纠正低氧血症大量酸性胃液吸入肺泡，不仅造成肺泡表面活,44,4.激素,至今为止，对误吸后病人应用类固醇类药物的认识不一，仍有争议。早期应用有可能减轻炎症反应，改善毛细血管通透性和缓解支气管痉挛的作用；虽不能改变其病程，也难以确切的说明激素对预后的最终影响，但在临床上仍多有应用。一般要早期应用并早期停药，如静脉内给予氢可的松或地塞米松。,4.激素至今为止，对误吸后病人应用类固醇类药物的认识不一,45,5.气管镜检查,气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于检查并清除支气管内残留的异物，以减少和预防肺不张和感染的发生。,5.气管镜检查 气管镜检查可待病情许可后进行，其目的在于,46,6.其他支持疗法,如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行血流动力学、呼末CO,2,、SpO,2,和动脉血气分析，及心电图的监测，必要时给以变力性药物和利尿药。,6.其他支持疗法如保持水和电解质的平衡，纠正酸中毒。进行,47,7.抗生素的应用,抗生素的应用，以治疗肺部继发性感染。,7.抗生素的应用抗生素的应用，以治疗肺部继发性感染。,48,饱胃病人的麻醉和返流误吸的处理课件,49,