,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,精神分裂症诊断与鉴别诊断的临床思路,*,精神分裂症诊断与鉴别诊断的临床思路*,病例讨论,(,重点在诊断与鉴别诊断,),门诊病历摘要,(,一,),男，,2,2岁，已婚，汉族，中专文化，技术工人，信奉佛教。由母亲陪伴来诊。,问题,如何理解和分析上述信息？,思路,1,：,具有临床意义的资料绝对不只是现病史，一些,最基本的个人资料,往往也是临床问题的重要线索。,本例是一位,结婚较早,的青年男性，中等文化程度的技术工人，应注意收集学业和婚恋方面的资料。,陪伴者是母亲,而不是妻子，应考虑家庭关系方面的因素，还要明确是否自愿就诊，因为可能涉及法律和伦理问题。,*,2,*,病例讨论(重点在诊断与鉴别诊断)门诊病历摘要(一)*2*,思路,2,：,男性,22,岁即已婚，在农村并非少见，在城市则不多见，提示可能有,婚恋方面,的特殊情况。,思路,3,：,本例的陪伴者是母亲而不是妻子，医生应敏感地考虑是否存在,家庭矛盾,，或者家属意见不一致等问题。为了避免主观臆断，应在随后的晤谈中选择合适的时机进行询问。,思路,4,：,宗教信仰,可能成为影响沟通的因素，也可能与精神症状有密切联系。,22,岁的男性技术工人信奉佛教，在当前中国文化背景下不是常见现象，应考虑这个信息的背后可能存在需要关注的问题。,门诊病历摘要,(,二,),患者表示是在家人劝说下来诊的，自己愿意和医生交谈，也不反对母亲在场。自诉,1,年来心情差、悲观厌世，经常失眠，白天工作效率差，经常走神，对事情不感兴趣。,*,3,*,思路2：男性22岁即已婚，在农村并非少见，在城市则不多见，提,问题,对于以上资料，可做哪些思考和判断？,思路1：,应考虑,心境低落,、,兴趣丧失,、,睡眠障碍,、,自杀观念及行为,等心境障碍症状以及是否构成抑郁状态的症状学诊断。首先澄清最主要的,抑郁症状,，再澄清其他抑郁症状，判断全部症状是否满足,抑郁障碍,的诊断标准。,思路2：抑郁症状的特异性不高,，与生活事件以及其他精神症状都可能有关，因此要注意发现其他症状线索，避免“先入为主”，只考虑,抑郁障碍,。通常的情况下，,先有不合理的信念或想法，后有不正常的情绪、心境或行为反应,。在澄清主诉的抑郁症状之后，还要询问可能的原因，明确抑郁症状是原发还是继发。具体到本例，应当重点询问“有什么,原因或者事情,导致你睡不着觉吗？”“白天不能工作是因为心情不好还是有其他原因？”等问题。,*,4,*,问题对于以上资料，可做哪些思考和判断？*4*,门诊病历摘要,(,三,),患者,1,年前“发现”妻子和父亲表兄、舅舅以友其他男性等有,不正当关系,。夫妻争吵不断，由此心情郁闷烦恼、愤怒，经常失眠。,不久又发现单位所有人都在,议论,他戴了“绿帽”，儿子不是他的。上班时由于,“,走神,”,出了大事故而被解聘。在重新找工作时，他发现自己的隐私已被招聘单位,知晓,，每次应聘都有人话里话外地,暗示、讽刺,他，心情更加,郁闷,，追查妻子的言行到了茶饭不思、工作不干的地步，多次扬言杀了妻儿之后自杀。,1,个月前,殴打,妻子，妻兄带人打了他一顿。父亲和妻子都坚决否认他的“发现”，说他有“神经病”。他认为自己可能有抑郁症，这才同意来诊。,*,5,*,门诊病历摘要(三)*5*,问题1,目前应考虑可能,存在哪些症状,？如何开始,诊断思路,？,思路,1,：,资料收集是不断补充和积累的渐进过程，应当善于,发现新问题,，,实事求是,地记录和分析。具体到本例，最初主诉为,抑郁障碍,的症状，新的资料则提示,思维障碍,(,可能是,嫉妒妄想,和,关系妄想,),最先出现，应考虑心境障碍很可能不是原发，而是继发于妄想。在精神状态检查时要,重点鉴别和确认,妄想症状,，同时还要考虑是否存在其他,精神病性症状,。,思路,2,：,要培养“,边收集、边分析,”的临床思维方法，对最初获得的信息进行深入思考和分析，推测各种可能的症状和诊断，以引导后续资料收集的重点和方向。,资料不断积累的过程同时是诊断和鉴别诊断的过程,，也就是“,假设诊断由少变多，又由多变少，最终剩下最可能的诊断,”的分析过程。,*,6,*,问题1目前应考虑可能存在哪些症状？如何开始诊断思路？*6,目前本例信息提示可能有,两类症状,：,最先,出现的,思维障碍,(,妄想,),和,随后,出现的,心境障碍,(,抑郁,),，因此症状学诊断考虑“,妄想、抑郁状态,”，疾病分类学诊断首先考虑“,伴有抑郁症状的精神病性障碍,”，但需进一步发现和澄清其他症状以进行鉴别和排除诊断。排除诊断重点考虑,脑器质,性精神障碍、,躯体疾病,所致精神障碍、精神,活性物质,所致的精神障碍；鉴别诊断重点考虑,分裂情感,性障碍、伴有,精神病性症状的抑郁障碍,。,门诊病历摘要,(,四,),患者的舅表姐曾患“精神病”住院治疗，,3,年前自杀死亡。患者是独子，母孕期及生长发育无异常。,7,岁上学，成绩一般。母管教严厉，干涉较多，和父母关系一直紧张。结婚,2,年，儿子,1,岁半，目前夫妻关系濒临破裂。性格外向、敏感、固执。,既往体健，无违禁药品使用史，近,1,年常醉酒。无药物过敏史，无脑外伤和重大躯体疾病史。,*,7,*,目前本例信息提示可能有两类症状：最先出现的思维障碍(妄想)和,问题,如何理解和评价家族史、既往史、个人史等资料？,思路：,家族史、既往史、个人史是精神障碍诊断分析过程中“,纵向分析,”的重要资料。,家族史和个人史,不能作为诊断的决定因素，但对治疗方案制订、风险评估和预后估计有,重要价值,，同时对于全面理解患者也是非常重要的信息。,既往史,有可能成为排除和鉴别诊断的,决定因素,，如明确存在脑外伤史、严重躯体疾病史,(,尤其是幼年或者当前的大脑疾病,),、精神活性物质使用史等。,本例有精神疾病,阳性,家族史及,自杀,家族史，还存在幼年养育方式、亲子关系、婚姻关系等,多方面,的问题以及某些,性格缺陷,。无器质性疾病和精神活性物质使用史。,*,8,*,问题如何理解和评价家族史、既往史、个人史等资料？*8*,门诊病历摘要,(,五,),精神状况检查：意识清楚，自主讲述病史及内心体验，情感反应协调,有明确的抑郁体验、嫉妒妄想、关系妄想，但是只承认有抑郁症，表示愿意住院治疗心情不好的症状。,诊断：妄想状态。,处理：住院治疗。,问题,1,如何评价该患者的门诊记录？,思路：,该门诊,记录项目,全面，病史内容比较详细，但精神状态检查记录,过于简单,，没有询问幻觉，也没有落实是否存在“抑郁状态”，还忽略了危险性评估。患者住院后应补充相关内容。,*,9,*,门诊病历摘要(五)*9*,问题,2,如何接诊入院患者及其家属？,思路：,通过阅读和分析门诊记录，梳理出在病房接诊患者及家属的注意事项和检查重点，做到准备充分、心中有数。,(1),该患者自愿住院治疗，可以同时进行精神状态检查和病史采集，但为了更详细地了解病史，需要家属,补充病史,、沟通,知情同意,等有关事项。,(2),精神状态检查除确认门诊病历记载的抑郁症状、嫉妒妄想、关系妄想之外，还应注意发现,其他,症状,(,尤其是,幻觉,),，更详细地,评估,暴力和自杀风险。,(3),病史采集应重点,关注,亲子关系、婚恋过程及婚姻关系、宗教信仰、个性特点等。,(4),要进行规范的躯体和神经系统,检查,、必要的临床量化评估、,实验室检查,和其他,辅助检查,。,*,10,*,问题2如何接诊入院患者及其家属？*10*,问题,3,如果要确定诊断，还需要,从哪些方面重点收集资料,？,还需要补充询问病史，进行全面的躯体和神经系统检查、精神状况检查、常规的以及必要的实验室检查和物理检查。,精神状况检查,是重中之重。,思路,1,：,全面、深入的精神状况检查是建立精神障碍诊断的基础。这需要多年的历练和经验总结才能达到纯熟。医师要学会抓住,两个重点,：一是直接从病史提供的,异常表现,入手，锻炼“,深入检查,”的能力。要仔细澄清异常表现的性质、频度、强度、持续时间、可能的原因、患者的看法和反应等。二是从,日常生活状态,入手，锻炼“,全面检查,”的能力，探索患者在睡眠、饮食、工作、学习、生活和社会功能方面的问题，勾画患者病前和病后的整体精神状态，比较其变化，分析其问题，再逐步深入到,患者的内心世界,。,*,11,*,问题3如果要确定诊断，还需要从哪些方面重点收集资料？*1,思路,2,：,纵向,了解整体的人,。横断面的精神状况检查是了解目前患者疾病状况的基础，纵向了解患者的既往情况是建立正确诊断的重要补充。从整体的“人”的概念来分析患者的情况，对确立诊断和制订治疗方案都有重要意义。因此需要仔细了解,既往史、个人史、家族史、婚姻生育史、月经史,等资料。,思路,3,：,躯体和神经系统检查以及常规的和有针对性的,辅助检查,(,包括实验室检查、物理检查、量表评定等,),是,鉴别诊断和制订治疗方案的重要依据,，也是监测药物不良反应、调整治疗方案所必需的信息。,*,12,*,思路2：纵向了解整体的人。横断面的精神状况检查是了解目前患者,住院病历摘要,(,一,),入院后精神状态检查,(,完整记录,),。,1.,一般情况,：青年男性，,体型瘦高,，年貌相称。自行步入病房，,意识清楚,，衣着整洁，态度礼貌，配合更衣及检查。正常进食，大小便正常，,入睡困难,，凌晨,2,点要求服安眠药，次日晨查房时仍在睡觉。否认经常,早醒,，无明显食欲减退和体重变化。,2.,认知活动,(1),感知觉及思维活动,：,主动接触，问少答多，语速、语量适中。,回忆,1,年前在儿子的满月宴上，一位陌生男宾客打了个,响指,，他突然意识到儿子和这个人有血缘关系，随后发现妻子的眼神和举止十分尴尬，周围其他人都面露嘲讽表情。,*,13,*,住院病历摘要(一)*13*,仔细观察又发现男宾客中和妻子可能有染的不止一人，气得大碗,喝酒,，酩酊大醉。后来又发现妻子和包括父亲在内的许多男性有,不正当关系,，她见了男人不分亲疏长幼都暗送秋波，说话声音变了，脸红气促，不自然的举止特别多。下班回家经常发现床上特别乱，妻子不愿意和他同床。,周围人都在,议论,他“戴绿帽”，陌生路人也带着,蔑视嘲笑,的表情看他，招聘单位互相,传递,他因差错而被解雇的信息，因此都不录用他。认为奸情发展到,谋杀,是迟早的事情。,患者自发现妻子不忠以后，逐渐沉湎于两件事：,一是,信奉,佛教，每天打坐半小时。最近,1,个月好像开了“天眼”，有时能,看到,金光和佛像，几秒即逝；偶尔能,听到,声音叫他的名字，说“你是好人”，他认为是菩萨的声音。后来经常,凭空听到,单位同事的声音说他是“王八”等，每次几句话到连续几分钟。,*,14,*,仔细观察又发现男宾客中和妻子可能有染的不止一人，气得大碗喝酒,二是经常,酗酒,，每次与妻子吵架后都喝醉，心情不好或者睡不着时也喝几两，很少超过半斤，酒后容易发脾气打人。强调没有“酒瘾”而是“,买醉,”。,(2),注意力、记忆力、智能,：交谈中注意力集中，记忆力和智能粗测正常。,(3),自知力,：,不认为,上述体验和想法是病态，但,承认,自己有抑郁症和失眠症，并要求治疗。,3.,情感活动,：讲述时伴随相应的,表情和情绪波动,，有时,流泪,。自从发现妻子不忠之后经常整夜不能入睡，电视剧和报刊上任何“出轨”情节都引发他的,联想,，对其他事情不感兴趣，经常,情绪低落,，自我评价低，认为自己是“,窝囊废,”。对前途感到无望，常有悲观厌世的想法，但是“,死也要拉个垫背的,”。,*,15,*,二是经常酗酒，每次与妻子吵架后都喝醉，心情不好或者睡不着时也,内心很爱妻子，又痛恨她不忠,(,哽咽、流泪,),，心情完全被妻子的言行左右，她表现出对自己好一点或者她周围没有男人时，自己的心情就好很多。否认有持续,心情很好,的阶段。,4.,意志与行为,：入院后多,独处,，少与其他患者交往，但主动询问病房规章。多在安静角落看书、读报、看电视，不时起身,来回走动,，显得,坐立不安,。频繁给母亲打电话，表情激动地争吵。对医护人员保持礼貌。否认有明显体力疲乏感，未见自伤