单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,肝门部胆管癌诊治进展与问题,1,ppt课件,肝门部胆管癌诊治进展与问题1ppt课件,概 况,高位胆管癌（肝门部胆管癌）：,累及胆囊管开口以上肝管的上,1/3,肝外胆管,并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤,1954,年，,Browns,行第一例手术切除,1965,年，,Klatskin,首次全面总结该病的临床、病理特点，故又称,Klatskin,瘤,Pro.Klatskin,2,ppt课件,概 况高位胆管癌（肝门部胆管癌）：Pro.Klatski,复习文献,胆管癌占人类癌症,2%,美国报告：,7500,例,/,年,肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（,56%67%,）,术前,1/3,患者评估不可切除,2/3,术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，,20%,病理报告为阳性切缘,根治切除的,5,年生存率,9%33%,，其手术死亡率为,3%18%,3,ppt课件,复习文献胆管癌占人类癌症2%3ppt课件,临床表现,阻塞性黄疸,无疼痛和发热,血清胆红素波动性改变,胆囊空虚,诊 断,影像学诊断,B-us,CT,MRCP,ERCP,PTC,4,ppt课件,临床表现诊 断影像学诊断4ppt课件,临床特征,肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：,高度侵袭性,特殊的解剖部位,难以获得根治性切除,5,ppt课件,临床特征肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：高度侵袭性特,诊 断,肝门部胆管癌,临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等,影像学检查：,MRCP,、,ERCP,、,B,超、,CT,、,PET-CT,等,肿瘤标志物,:,胆管癌相关抗原,(CCRA),、,CEA,等,病理检查：胆汁脱落细胞、刷取细胞检查、或组织检查等,6,ppt课件,诊 断 肝门部胆管癌临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等影,肝门部胆管癌分型及分期,7,ppt课件,肝门部胆管癌分型及分期 7ppt课件,Bismuth-Corlette,分型,Bismuth-Corlette,分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。,8,ppt课件,Bismuth-Corlette 分型 Bismu,肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累,Jarnagin-Blumgart,临床,T,分期,分期,标 准,T,1,期,肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管,T,2,期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管,同时合并同侧门静脉受累和,（,或,）,同侧肝叶萎缩,MSLCC,分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。,Jarnagin WR et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.,Ann Surg,2001;234:507519,T3,期,9,ppt课件,肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二,几种分型分期的优缺点比较（,1,）,Bismuth-Corlette,分型,应用最早、最广泛,只是定位，不是分期,未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素,未考虑淋巴结转移和远处转移,术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距,与切除率，生存率之间无明显相关关系,早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑,10,ppt课件,几种分型分期的优缺点比较（1）Bismuth-Cor,AJCC,分期,考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移,生存率相关密切,适用于术后随访,未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响,N,2,与,N,1,视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大,术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大,只是肿瘤的,TNM,分期，未突出本疾病的特点,几种分型分期的优缺点比较（,2,）,11,ppt课件,AJCC分期几种分型分期的优缺点比较（2）11pp,Blumgart,分期,近几年提出的一种分型方法,是在多年的手术经验累积基础上提出的,考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义,与切除率和根治切除率相关密切,与生存率相关较密切,过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大,未考虑淋巴结侵犯和远处转移,对双侧二级胆管受累及的处理态度消极,几种分型分期的优缺点比较（,3,）,12,ppt课件,Blumgart分期 几种分型分期的优缺点比较（3）,术前处理,腹腔镜参与分期,尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍,然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根,治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术,创伤，,Weber,等应用腹腔镜探查结合,MSKCC,分期，发现,36%,的,T2/T3,期存在隐匿病灶，提示对,T2/T3,期患者选择,性的应用腹腔镜探查具有一定价值。,13,ppt课件,术前处理腹腔镜参与分期 尽管有了详细的影像,门静脉栓塞术（,PVE,）,该研究认为对患者施行,PVE,可以增加术后残肝体积,和功能,术前,PVE,标准：,对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的,20%,时,考虑术前进行,PVE,；而对于肝功能受损的患者，当预期,的,FLR,小于全肝体积的,40%,时，也应当推荐行术前,PVE,。,黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的,60%,时，需行术前一侧门静脉栓塞术。,Kinoshita H,Sakai K,Hirohashi K,et al.Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma.World J Surg.1986;10:803 808.,14,ppt课件,门静脉栓塞术（PVE）该研究认为对患者施行PVE可以增加术后,肝门部胆管癌的诊断和治疗方案,15,ppt课件,肝门部胆管癌的诊断和治疗方案 15ppt课件,手术切除成果与争议,“,手术禁区”；,R,0,切除率增加；,并发症和死亡率下降；,长期生存率增加,术前胆道引流；,肝切除范围；,联合血管切除；,淋巴清扫范围；,肝移植,手术,手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望,16,ppt课件,手术切除成果与争议“手术禁区”；R0切除率增加；并发症和死亡,治 疗,一般状况,患者的一般健康状况,肝功能,胆道感染状况,肿瘤可切除性的评估,肿瘤的评估,肿瘤大小,血管侵犯,肝叶萎缩,远处转移,17,ppt课件,治 疗 一般状况 肿瘤可切除性的评估肿瘤的评估17ppt课件,患者因素,一般情况差不能耐受手术,肝硬化或门脉高压,局部因素,肿瘤累及两侧二级肝管,肿瘤包绕或侵犯门静脉主干,(?),肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯,(?),肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯,远处转移,经组织学证实的,N2,淋巴结转移,(?),肝、肺或腹膜转移,手术相对禁忌证,18,ppt课件,患者因素手术相对禁忌证18ppt课件,手术技巧和要求,要有肝脏切除的技术,要有肝板分离的技术,要有胆管成形的技术,要有精细的胆肠吻合技术,要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术,要有,CUSA,的应用技术,要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识,要有耐心和体力,19,ppt课件,手术技巧和要求 要有肝脏切除的技术19ppt课件,要注意根治性切除的手术原则,避免触摸与挤压技术,（,no-touch technique,）,肿瘤连系组织的一并清除,-“,胆管系膜”即肝十二指肠韧带,（“,holy plane”,）,纵向、横向及三维空间内（,15cm,）无癌细胞残留的切缘,胆汁外溢传播？,20,ppt课件,要注意根治性切除的手术原则避免触摸与挤压技术（no-touc,根治与扩大根治术,Klatskin,瘤切除,肝十二指肠韧带骨骼化,肝叶尾状叶切除,门静脉和,/,或肝动脉切除等,腹主动脉旁淋巴结清扫,联合胰十二指肠及周围脏器切除等,21,ppt课件,根治与扩大根治术Klatskin瘤切除21ppt课件,日本学者及部分学者主张行扩大根治术,价值：,可提高根治切除率,有望提高远期生存率 有报道,5,年生存率可达,50%,左右,风险：,具有手术创伤大,术后并发症多,仍难以全部达到根治性切除,术后长期生存率未得到进一步提高,扩大根治术价值与风险,22,ppt课件,日本学者及部分学者主张行扩大根治术扩大根治术价值与风险22p,我们认为：,有条件应尽量做到根治切除,术中冰冻尽量保证切缘阴性,必要时在保证安全情况下应行扩大根治术,扩大根治术价值与风,扩大根治术价值与风险,23,ppt课件,我们认为：扩大根治术价值与风扩大根治术价值与风险23ppt课,联合肝切除策略,彭淑牖教授推荐切除策略,左外叶和左内叶肝段胆管 左半肝、尾状叶、胆管切除,左外左内叶、右前叶肝段胆管 左三叶、尾状叶、胆管,右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管 右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前,门静脉栓塞,左内叶肝段胆管 左内叶、尾状叶、胆管切除,右前叶肝段胆管 右前叶、尾状叶、胆管切除,左内叶、右前叶肝段胆管 左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除,汇合部胆管或尾状叶胆管 尾状叶、胆管切除,肝总管未累及汇合部 肝外胆管切除,肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管 全肝切除加肝移植,癌肿累计范围,切除范围,24,ppt课件,联合肝切除策略彭淑牖教授推荐切除策略左外叶和左内叶肝段胆管,淋巴结清扫,肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。,Kitagawa,等对,110,例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。,无淋巴结转移,区