Click to add sub-title,Click to add text 1,text 2,text 3,*,动脉血气误差,分析,NCCLS,“Blood gas and pH analysis has more immediacy and potential impact on the patient care than any other laboratory determination.In blood gas analysis,an incorrect result can often be worse for the patient than no result at all.”,NCCLS Document C27-A,Approved Guideline,April 1993.,美国国家临床检验委员会,“,血气分析中，一个不准确的结果对于病人比没有结果更糟糕！,”,影响血气结果的因素,RADIOMETER Reference,实验室,世界上少数几个获得公认的提供初级缓冲液标准的实验室之一,PH,值波动：,0.0016,定标过程是决定和检查仪器测量的精度,自动定标,在同类产品中每日定标时间最短,定标时可以被打断，且可重新开始,质控过程是确保仪器的作用是好的,根据各地临检中心的要求执行,Radiometer,建议进行,4,水平质控,精准的分析仪,影响血气分析结果的其他因素,体温,药物,吸氧,分析前误差,患者体温会影响,pH,、,PaCO2,、,PaO2,的测定值。,患者体温高于,37,，每增加,1,，,PaO2,将增加,7.2%,，,PaCO2,增加,4.4%,，,pH,降低,0.015;,体温低于,37,时，对,pH,和,PaCO2,影响不明显，而对,PaO2,影响较显著，体温每降低,1,，,PaO2,将降低,7.2%,必须在化验单上注明患者的实际体温,，实验室测定时即可应用仪器中的,“,温度校正,”,按钮，校正到患者的实际温度，保证测定结果的准确性,患者体温的影响,含脂肪乳剂的血标本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器,应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂,12h,后，血浆中已不存在乳糜后才能送检,而且血气申请单上必须注明病人使用脂肪乳剂及输注结束时间*,临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体后短期内会引起酸碱平衡暂时变化，从而掩盖了体内真实的酸碱紊乱，以致造成误诊，因此采血应在病人用药前,30min,进行,*杨小丽,.,血气分析有关问题探讨,.,心血管康复医学杂志，,1999,，,8,（,1,）,:57-59.,药物的影响,吸氧及吸氧浓度对,PaO,2,有直接的影响,采血前，如患者情况允许，应停止吸氧,30min,*,或者采血时要记录给氧浓度。当改变吸氧浓度时，要经过,15min,以上的稳定时间再采血*,同样，机械通气病人取血前,30min,呼吸机设置应保持不变*,*杨小丽,.,血气分析有关问题探讨,.,心血管康复医学杂志，,1999,，,8,（,1,）,:57-59.,*李翠萍,.,血气分析标本采集及误差控制,.,山西医科大学学报，,1998,，,29,（增刊）,:110-111.,吸氧的影响,分析前阶段是,PFC,的薄弱环节,在整个分析过程中，分析前阶段是一个主要的产生误差的阶段，同时也是最容易被忽视的阶段,由于气体的不稳定性和新陈代谢的影响，血气参数特别容易受分析前阶段误差的影响,正确处理样本的重要性,NCCLS:,美国临床实验室标准委员会,NCCLS,“Collection of a blood specimen,as well as its handling and transport,are key factors in the accuracy of clinical laboratory analysis and ultimately in delivering quality patient care.”,血样的采集、处理和运送，是临床实验室分析准确性，并且最终正确处理患者的关键因素。,NCCLS Document H11-A;,Percutaneous,Collection of Arterial Blood for Laboratory Analysis;Approved Standard,分析前阶段的四步骤,采样前准备,采样,储存,样本上机前准备,潜在的分析前误差,采样前准备,采样,储存,样本上机前准备,抗凝剂种类或剂量错误,-,用液体肝素导致稀释,-,电解质结合,患者呼吸状况不稳定,采样前动脉导管里的液体未充分排尽,穿刺时动静脉血混合,样本中有气泡,储存不当,血细胞溶血,分析前样本混合不充分,注射器顶端凝集的血未排出,稀释,如果使用液体肝素作为抗凝剂，样本会发生稀释,这可能对测量值产生重大影响,稀释,液体肝素加入血样，只和血浆混合，稀释血浆，而不是血细胞,例如：,0.05ml,的液体肝素加到,1.0ml,的血样中，整个血样从,1.0ml,稀释到,1.05ml,即,5%,液体肝素,血细胞,血浆,0.05,mL,0.55,mL,0.45,mL,1.0,mL,1.05,mL,稀释,5%,稀释,-,p,CO,2,例如，,p,CO,2,，同时出现在血浆和血细胞中，将和整个样本稀释至同样程度,0.05,mL,0.55,mL,0.45,mL,1.0,mL,1.05,mL,稀释,5%,液体肝素,血细胞,血浆,稀释,-,血浆电解质,血浆电解质只存在于血浆中，将从,0.55ml,稀释至,0.60ml,稀释度达到,10%.,离子选择性电极只测量血浆内电解质,液体肝素,血细胞,血浆,0.05,mL,0.55,mL,0.45,mL,0.55,mL,0.60,mL,稀释,10%,电解质,10%,稀释,如果样本量更小，遗留于注射器内的液体肝素更多，稀释作用就会更大,稀释作用还取决于血细胞压积值,p,CO,2,5%,稀释作用因参数而异,血浆电解质值随,血浆,稀释程度线性降低,p,CO,2,葡萄糖 和,c,tHb,随,整个样本,稀释程度线性降低,pH,和,p,O,2,基本不受稀释的影响,pH:CO,2,和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低）,(1,2),p,O,2,:,只有,2%,的,O,2,物理溶解于血浆,分数或,%,形式的氧合参数不受影响,1),B,rner,U,M,ller,H,H,ge,R,Hempelmann,G.The influence of anticoagulant on acid-base status and blood-gasanalysis.,Acta,Anaesthiol,Scand 1984;28:277-79.,2)Hutchison AS,Ralston SH,Dryburgh,FJ,Small M,Fogelmann,I.Too much heparin:possible source of error in,blood gas analysis.Br Med J 1983;287:1131-32.,稀释误差,难以校正,理论上,如果每次操作者遗留相同数量的液体肝素，且抽取相同体积的样本，稀释误差可以固定且被校正,实际上,样本的稀释百分比无法固定,操作者每次遗留肝素的数量并不完全相同,操作者每次抽取的样本体积并不完全相同,因此，稀释误差不固定，不可能被校正,在这种情况下，同一患者的前后检测结果的比可能误导临床,结合电解质,离子肝素是阴性的，因此肝素结合血中所有种类的阳离子，例如,Ca,2+,K,+,和,Na,+,离子选择性电极无法检测与肝素结合的电解质,这样，导致最终结果偏低,这种结合作用及其产生的错误结果以,cCa,2+,较大,3,，（钙离子是,2,价阳离子，更易与肝素结合）,3),Toffaletti,J,Ernst P,Hunt P,Abrams B.Dry electrolyte-balanced,heparinized,syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood;,Clin,Chem,1991;37,10:1730-33,.,举例,-,结合钙,样本正确的,c,Ca,2+,应为,1.15mmol/L,如使用,50 I.U.,的未经离子平衡的干肝素时，测得的浓度是,1.08,mmol,/L,4,4),Siggard,-Andersen O,Thode,J,Wandrup,J.The concentration of free calcium ions in the blood plasma,“,ionized calcium,”,(AS79).Copenhagen:Radiometer A/S,Denmark,1980.,1.15,1.08,举例,-,结合钙,初看起来，降低,0.07,mmol,/L,并不是很明显,但是事实上，,0.07,mmol,/L,相当于,c,Ca,2+,参考范围,(1.15-1.29,mmol,/L),的,50%,1.15,1.08,0.07,要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态,至少休息,5,分钟,通气设置保持,30,分钟不变,穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛,采样前病人呼吸状态不稳定,采样前未完全排除管中的液体,动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释,推荐排出量相当于导管死腔体积,3-6,倍,采样前未完全排除管中的液体实例,样本,A,和,B,连续采自同一病人,在采样本,B,前仅放掉,1mL,盐溶液，导管看上去是红色的,采样本,A,前放掉的为推荐量,Sample A,c,tHb,6.2,mmol,/L,c,Glu,9.6,mmol,/L,c,K,+,3.8,mmol,/L,c,Na,+,130,mmol,/L,c,Ca,2+,1.00,mmol,/L,c,Cl,-,101,mmol,/L,pH7.271,p,CO,2,50.5 mmHg,p,O,2,116.7 mmHg,Sample B,c,tHb4.6 mmol/L,c,Glu6.9 mmol/L,c,K,+,2.5 mmol/L,c,Na,+,137 mmol/L,c,Ca,2+,0.61 mmol/L,c,Cl,-,113 mmol/L,pH7.275,p,CO,2,35.9 mmHg,p,O,2,129.3 mmHg,潜在的分析前误差,采样前准备,采样,储存,样本上机前准备,抗凝剂种类或剂量错误,-,用液体肝素导致稀释,-,电解质结合,患者呼吸状况不稳定,采样前动脉导管里的液体未充分排尽,穿刺时动静脉血混合,样本中有气泡,储存不当,血细胞溶血,分析前样本混合不充分,注射器顶端凝集的血未排出,动静脉血混合,当进行动脉穿刺时，避免与静脉血混合很重要,这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉,即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是,pO,2,和,sO,2,静脉,动脉,p,O,2,=40 mmHg,s,O,2,=76%,p,O,2,=100 mmHg,s,O,2,=98%,样本中有气泡,抽取样本后，气泡应尽早排除,在和肝素,混匀之前,在样本,冷藏之前,样本中有气泡,一个相对注射器内血量,0.5-1.0%,的气泡可能造成显著误差,气泡影响的实例,样本,A,和,B,连续采自同一个病人,没气泡的样本,A,采集后立即分析,样本,B,（,1ml),加了,100 L,气体，冷藏（,0-4 C,）了,30,分钟，混合,3,分钟，然后分析,样本,A,p,O,2,71.0 mmHg,样本,B,p,O,2,88.3 mmHg,(,气泡,p,O,2,150 mmHg),潜在的分析前误差,采样前准备,采样,储存,样本上机前准备,抗凝剂种类或剂量错误,-,用液体肝素导致稀释,-,电解质结合,患者呼吸状况不稳定,采样前动