,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性胆囊炎、胆囊结石,肝胆胰外科 唐江红,2,胆道感染和胆石症是胆道系统最常见的疾病。感染和结石关系十分密切，两者常同时存在，也可互为因果。,概述与胆道解剖生理,(,一,),肝 外 胆 道 解 剖,右肝管,左肝管,肝总管,胆囊,胆总管,5,胆囊,呈梨形长,7-9cm,，宽，其容积为,30,50ml,，分为底、体、颈三部。底部游离，体部位于肝脏脏面胆囊床内，颈部呈囊状与胆囊管相连，结石常嵌顿于此。胆囊管长,2-4cm,，直径约,0.3cm,，其内有螺旋式粘膜皱襞，有调节胆汁出入作用。,胆囊的位置与,形态,毗邻：上方为,肝，下后方为,十二指肠及横,结肠，左为幽,门，右为结肠,右曲，前为腹,前壁,7,胆道系统的生理功能,在正常情况下，肝细胞每日可分泌胆汁,600-1000ml,胆囊生理功能,浓缩贮存胆汁。,8,致病菌入侵,胆囊管梗阻,创伤、化学刺激,Y,病因,80%,是有胆囊结石运气，其他造成梗阻的因素还有蛔虫、扭转、狭窄等。,致病菌经胆道拟行进入胆囊。,如严重创伤后、烧伤、大手术后、危重病人、长时间完全胃肠外营养支持，因缺乏胆汁收缩素引起的胆囊节律性收缩而导致胆囊收缩功能降低，胆汁淤积刺激胆囊黏膜治病。,9,急性单纯性胆囊炎,若病变过程中，梗阻解除，炎症渐消退，组织结构恢复。如反复发作，胆囊壁纤维组织增生、瘢痕化，粘膜组织消失，呈慢性胆囊炎改变。,急性化脓性胆囊炎,急性坏疽性胆囊炎,胆囊管各个组，囊内压升高胆囊粘膜层充血、水肿、渗出。,炎症累及胆囊壁全层，水肿增厚和血管扩张，浆膜面也有纤维性和脓性渗出物。,胆囊内压继续升高，压迫囊壁至血循环障碍，引起组织坏疽。,10,部分病人可有轻度黄疸。如黄疸较重且持续，表示有胆总管结石并有梗阻的可能。,黄疸,病情重的会伴有畏寒和发热。,发热,常在进食油腻食物后发生。表现为突发右上腹部剧烈绞痛。同时伴恶心、呕吐。,腹痛,临床表现,11,最常用的诊断手段，可显胆囊肿大、壁厚，并可发现结石。,B,超,白细胞总数和中性白细胞比例增高，部分病人有血清转氨酶、血清胆红素、血清淀粉酶的升高。,实验室检查,辅助检查,12,非手术治疗,急性胆囊炎确诊后症状轻者先用非手术治疗，技能控制炎症，也能做术前准备。处理方法包括：休息、禁食、胃肠减压、输液、解痉止痛、使用广谱抗菌药物、维生素,K,和止血药物。经上述治疗后，大多数患者胆囊管梗阻能解除，充血水肿消退、症状缓解。,胆囊切除术,适用于发病,48-72,小时以内，经非手术治疗无效且病情发展者，或伴急性并发症如胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏疽性胰腺炎等。,胆囊切除、胆总管探查、,T,管引流术,若疑病人存在胆总管病变时，在胆囊切除术的同时，可行胆总管切开探查并放置,T,管引流。,治疗,13,疼痛,与胆囊管梗阻、胆囊炎有关。,与恶心、呕吐、禁食有关。,（有）体液不足（的危险）,感染性休克、胆汁性腹膜炎、出血、胆漏等。,潜在并发症,主要护理诊断,14,非手术治疗或手术前的护理,密切观察病情：观察生命体征、意识状态、腹痛、发热的进展程度，有无弥漫性腹膜炎、以及黄疸的变化。,禁食、胃肠减压：保证胃肠减压的通畅及有效。补液：纠正电解质失调。,疼痛明显的患者不可使用吗啡止痛，以免引起,Oddi,括约肌痉挛，加重梗阻症状。,遵医嘱给予广谱抗菌药物。黄疸患者做好皮肤护理：保持皮肤清洁，保持床单位整洁，避免皮肤损伤。,15,Point C,伤口护理：观察并记录伤口情况，保持伤口敷料清洁干燥，如有渗血渗液，及时更换敷料。,Point D,补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染。,Point A,病情观察：观察神志、生命体征、尿量、黄疸的变化，胃肠减压及腹腔引流的量及性质。,Point B,饮食：肠蠕动恢复、肛门排气后开始进食，少量多餐，低脂饮食,1,个月以上。,术后护理,16,text,1,注意翻身、活动、搬运时牵拉引流管，对躁动不安的患者应适当约束，避免将,T,管拔除。,T,管不可受压、扭曲、折叠，经常挤捏，保持通畅。引流管的水平高度不要超过腹部切口高度以免引流液返流。,text,2,严格无菌操作，每天更换引流袋或根据引流量随时更换。,T,管的护理,17,01,02,03,04,05,06,若突然减少或无胆汁引流出，有可能导管受压、扭曲、折叠、阻塞或脱出。,术后,1-2,天胆汁颜色呈黄色浑浊状，以后逐渐加深、清亮。,恢复饮食后，可增至,600-700ml,，后逐渐减少至每日,200ml,左右。,术后,24h,内引流量应为,300-500ml,。,正常成人每日胆汁分泌,800-1200ml,，黄色或黄绿色，清亮无渣。,若引出胆汁过多，每天大于,1500-2000ml,，提示胆管下端梗阻，应进一步检查并处理。,观察记录胆汁的量及性质,18,01,STEP,黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常（无陶土样便）血象、血清黄疸指数正常,02,STEP,胆汁引流量逐渐减少至,200ml,，颜色呈透明金黄色，无浓液、结石、沉渣及絮状物,03,STEP,夹管实验阴性：试夹管,1-2,天，夹管期间观察患者有无黄疸、腹痛、发热,04,STEP,T,管造影正常,拔,T,管指征,T,管留置强调个性化，一般,12-14,天。,19,造影后继续引流,2-3,天排出造影剂。如情况正常，,2-3,天即可拔管。,拔出,T,管后检查,T,管完整性，胆汁流出不要堵塞，不留胆汁后再覆盖伤口，卧床休息,1,小时以上。嘱患者注意腹部症状。,拔管后伤口用凡士林纱布覆盖，,1-2,天会自行封闭。拔管后一周内警惕胆汁外渗甚至发生腹膜炎。,拔,T,管方法,20,a,b,c,忌食高胆固醇、高脂肪食物，少量多餐，多饮水。遵医嘱坚持服用利胆药物。,起居有规律，不要过度劳累、保持心情舒畅。,带,T,管出院的病人，指导患者做好,T,管的固定与自我护理。每日定时倒液并记录。定时换药、避免感染。注意保护局部皮肤。出现引流管脱出、无液体引出或引流物有异常时应及时就医。,健,康,教,育,c,凡是再次出现腹痛、黄疸、消化不良等情况，要立即去医院就诊。,谢谢聆听！,