,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,膀胱全切,+,回肠代膀胱术后的护理,泌尿外科,1,膀胱全切+回肠代膀胱术后的护理泌尿外科1,目的,通过护理查房对护理工作中存在的疑难问题给予解决,提高护士综合分析的能力，使护理得到持续改进,通过讨论，使大家掌握回肠代膀胱术后的观察和护理要点，以保证护理工作安全,2,目的通过护理查房对护理工作中存在的疑难问题给予解决2,病史,34,床,郑某某,男,60,岁患者因“膀胱肿瘤电切术后,3,个月，尿频，尿急，尿痛,10,天,”,于,2015,年,11,月,8,日经门诊拟膀胱癌术后收入我科。患者,3,个月前确诊为膀胱癌，行手术治疗，后病检示：高级别浸润性乳头状尿路上皮癌。患者在外院定期行吡柔比星膀胱内灌注治疗。,既往史：既往体健，无过敏史。预防接种史不详，无放射及化学毒物接触史。个人史：无吸烟，无饮酒嗜好。已婚，爱人子女均体健。,入院时体温,36.8,摄氏度，脉搏,80,次,/,分，呼吸,20,次,/,分，血压,125/78mmHg,尿红细胞,74.4/uL,，尿白细胞,1977.3/uL,。入院后予补液对症治疗，于,11,月,12,日在硬外麻下行膀胱镜检,+,活检术。术后停留尿管引出淡红色尿液，予补液支持治疗，后复查尿常规：尿红细胞,108.5/uL,，尿白细胞,425.2/uL,。,患者于,11,月,23,日在全麻下行腹腔镜下膀胱全切,+,回肠代膀胱术。,11,月,28,日发现直肠瘘，在气管插管全麻下行腹腔探查,+,乙状结肠造口术。,3,病史34床郑某某男60岁患者因“膀胱肿瘤电,目前情况,1,、患者水电解质平衡紊乱,2,、患者出现低蛋白血症,3,、腹胀,4,、焦虑,4,目前情况1、患者水电解质平衡紊乱4,一般体查,体温：,37.9,脉搏：,109,次,/,每分 呼吸：,21,次,/,每分 血压：,103/56mmhg,患者神清、对答切题；无头晕、头痛，腹部伤口敷料干洁，无诉伤口疼痛。停留胃管，引出黄褐色胃液。停留右颈,cvc,，穿刺口无渗血渗液，管道通畅且固定好。停留左右各一条盆腔引流管，引出淡红色液，右侧腹壁造口皮肤红润，左、右输尿管支架及造瘘管由造口处穿出，外接造口袋，引流出淡红色尿液。左侧腹壁造口接造口袋，造口周围皮肤红润，造口袋引出淡黄色液伴少量肠液。停留一条肛管接引流袋，暂无气体或液体引出。各管道妥善固定并引流通畅。,5,一般体查体温：37.9 脉搏：109次/每分,专科,体查,视：腹部平坦，无明显膨隆或畸形,触：全腹柔软，无压痛、反跳痛,叩：鼓音,听：肠鸣音，约,1,次,/,分,6,专科体查视：腹部平坦，无明显膨隆或畸形6,检查结果,影像学检查：,1.,泌尿,B,超：,膀胱壁,连续光滑，未见,异常回声,，,前列腺增生症；,2.,中下腹,CT,：,膀胱前壁及右侧壁明显增厚，未排除肿瘤复发可能；,右肾上极囊肿，提示右肾轻度积水,；,腹主动脉硬化；,3.,胸片,：,主动脉硬化,；,4,.,膀胱镜检,及膀胱肿物,活检术,，术后病理提示：高级别,浸润性,尿路上皮癌,伴腺样分化,。,7,检查结果影像学检查：1.泌尿B超：膀胱壁连续光滑，未见异常回,检验,结果,正常值,11-9,11-23,11-24,11-25,11-28,11-28,钠（,mmol/l),136145,137,139,133.6,137,136.1,138.2,钙（,mmol/l),2.02.6,2.0,1.91,1.75,1.89,1.94,2.09,hgb,（,g/L),120160,(,男性）,136,120,111,103,110,120,血,wbc,（,/L,）,410,*,10,6.2,10.2,10.82,11.29,11.14,15.63,纤维蛋白原（,g/l),24,1.8,1.18,肌红蛋白,ng/ml,070,132.5,145.5,11-28,11-29,11-29,11-30,12-1,128.8,128.2,129.7,133.5,1.83,1.78,1.76,1.90,100,95,86,76,65,12.37,14.39,16.2,18.02,11.51,5.61,6.42,6.89,7.41,48.8,25.7,215.4,白蛋白,3454,42.5,胆红素,umol/l,120.5,28,8,检验结果正常值11-911-2311-2411-2511-2,2015-11-23,患者在全麻下行,膀胱癌根治术,+,回肠代膀胱术,生命体征：,体温,36.5,呼吸,20,次,/,分,心率8,3,次,/,分,血氧,99%,血压,135/85mmHg,腹带加压包扎伤口,管道：胃管、盆腔引流管、输尿管,支架管、回肠膀胱引流管接造口袋,。,2015-11-28,行腹腔探查,+,乙状结,肠造口术,9,2015-11-23患者在全麻下行膀胱癌根治术+回肠代膀胱术,各种量表评分,BADL,评分,11,-8,11,-12,11,-13,11,-14,11,-23,11-24,11-25,11-26,11-27,总分,100,10,95,100,10,10,10,10,15,跌倒,/,坠床,11-8,11-11,11-14,11-17,11-23,11-27,11-28,12-1,总分,3,3,3,1,4,4,5,5,营养风险,11,-8,11,-15,11,-22,11,-23,11-30,总分,2,2,2,5,5,管道防脱,11,-12,11,-14,11,-23,11-24,11-25,11-28,12-1,总分,1,3,15,14,12,14,11,BADL,评分,11,-28,11,-29,11,-30,1,2-1,总分,10,10,10,10,10,各种量表评分BADL评分11-811-1211-1311-1,各种量表评分,深静脉血栓,11,-23,11-26,11-28,12-1,总分,16,16,16,16,压疮风险,11,-23,11-30,总分,10,10,11,各种量表评分深静脉血栓11-2311-2611-2812-1,护理过程,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,1,、感染,与手术伤口、停留管道有关,尽可能减少或避免护理相关的感染，,1,、每天监测体温,2,、注意观察伤口敷料情况，保持伤口敷料干洁，如发现渗血、渗液，及时告知医生并给予更换。,3,、及时复查患者白细胞值,4,、按医嘱执行抗炎治疗，并观察患者用药后的反应，维持患者水电解质平衡。,5,、每天更换引流瓶，注意无菌操作原则和手卫生,患者伤口愈合良好，无高热,12,护理过程护理诊断护理目标护理措施护理评价1、感染与手术伤,护理诊断,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,6,、加强床上生活护理，协助擦浴、床上洗发及二便护理。,7,、指导患者每日定时采取半卧位，保持引流管通畅，记录引流量。,患者伤口愈合良好，无高热,2,、有静脉血栓的风险,与患者长期卧床有关,患者掌握床上功能锻炼的方法，无发生深静脉血栓,1,、指导患者抬腿，屈膝运动，指导患者家属为患者按摩双下肢。,2,、定时监测患者凝血酶时间、凝血酶原时间等凝血相关指标情况。,3,、禁止在双下肢进行静脉输液，观察患者下肢有无肿胀、疼痛。,双下肢无疼痛，无肿胀,13,护理诊断护理诊断护理目标护理措施护理评价6、加强床上生活护理,护理诊断,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,3,、有皮肤完整性受损的风险,与患者长期卧床有关,1,、患者住院过程中无发生压疮,2,、患者及家属掌握翻身拍背的方法,1,、协助患者,Q2h,翻身，做好皮肤护理。,2,、骶尾部使用水垫，易受压部位涂沫赛肤润。,3,、每班观察患者皮肤情况。,患者皮肤完整、无破损,4,、有肠粘连的风险,与患者长期卧床有关,患者住院期间无发生护理相关原因引起的肠粘连,1,、指导患者加强床上活动，多翻身，加强肌肉锻炼。,2,、每班观察患者有无腹胀、排气排便情况,3,、指导患者床上活动时用手捂住伤口，避免牵拉,患者无腹胀,14,护理诊断护理诊断护理目标护理措施护理评价3、有皮肤完整性受损,护理诊断,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,5,、肺部感染,与患者长期卧床和肺部创伤有关,1,、患者掌握有效咳嗽、咳痰方法,2,、咳嗽、咳痰减少,1,、指导患者有效咳嗽、咳痰,2,、指导患者多做深呼吸，以锻炼肺部功能,3,、遵医嘱予使用化痰药物并观察药效，注意药物的不良反应,患者无发生肺炎,6,、有脱管的风险,与患者留置各种引流管有关,1,、患者无发生脱管,2,、患者及家属知晓防脱管相关知识,1,、妥善固定各管道,2,、予病人及家属防脱管宣教，并在床头挂防脱管警示牌。,患者各管道固定妥善，无发生脱管,15,护理诊断护理诊断护理目标护理措施护理评价5、肺部感染与患,护理诊断,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,7,、焦虑,与对疾病的相关知识缺乏。和担忧治疗效果和预后有关,患者对了解疾病相关知识和预后情况，减轻焦虑。,1,、与患者及家属宣教疾病和预后的相关知识，解答其提出的疑问,2,、做好心理护理，多关心患者，给予患者鼓励和支持,3,、指导家属多陪护患者，分散患者对疾病的焦虑心情,患者在家属的陪护和医护人员的治疗和护理下减轻焦虑。,8,、营养不良,与手术创伤、术后长时间禁食有关,及时跟踪患者营养情况,1,、遵医嘱予静脉补液补充能量，严格控制补液速度，准确记录,24,小时出入量,2,、跟踪患者体重变化,3,、注意患者的实验室检查结果。,患者术后体重减轻,1.5kg,。,16,护理诊断护理诊断护理目标护理措施护理评价7、焦虑与对疾病,护理诊断,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,9,、有尿瘘，肠瘘的风险,与手术后吻合口愈合及引流通畅有关,患者肠瘘得到及时治疗，无发生尿瘘。,1,、,收集好大小便，避免浸渍。做好尿路造口和肠造口及周围皮肤的护理。使用给皮肤保护粉和保护膜保护瘘口周围皮肤,。,2,、加强营养和保持引流管的通畅，静脉补充营养,(,输入白蛋白等,),。,3,、做好心理护理，多关心患者，给予患者鼓励和支持。指导家属多陪护患者，分散患者对疾病的焦虑心情。,肠瘘得到及时治疗，无发生尿瘘。,17,护理诊断护理诊断护理目标护理措施护理评价9、有尿瘘，肠瘘的风,护理诊断,护理诊断,护理目标,护理措施,护理评价,10,、低蛋白血症,与手术流失，补充不足有关,及时跟踪患者检验结果,1,、协助病人取舒适体位，保持床单位干净整洁无异物，鼓励患者勤翻身，避免皮肤长时间受压，必要时使用气垫床。,2,、会阴部的水肿，每天可用,5052,度的温开水清洗,2,次，严重时可用,50%,硫酸镁局部湿热敷。,3,、遵医嘱正确实施治疗，用药及时，准确，安排合理，并观察了解病人反应，输入白蛋白时，遵医嘱使用利尿剂，排除过多的体液。,患者水肿程度减轻，白蛋白有所上升。,18,护理诊断护理诊断护理目标护理措施护理评价10、低蛋白血症,各种引流管道的护理,1,、,胃管的护理,留置胃管的作用在于可以帮助胃肠减压，从而避免患者出现腹压过高。应注意应激性溃疡的发生，保持每天观察并记录胃管引流是否通畅，负压引流瓶所引出液体的量、颜色等，如引流出咖啡色样液，报告医生配合做相应处理。每天完成口腔护理，保持嘴唇湿润，预防口腔感染，每天更换引流瓶。待,45,天肠鸣音恢复，肛门排气后拔除胃管。拔管后,1,天指导患者进食流质、高营养饮食。饮食勿过热过冷，宜少量多餐。,1,周后改为半流，,2,周后改为普食。,2,、,双侧盆腔引流管的护理,盆腔引流管用于引流盆腔内伤口的渗液，促进伤口愈合，同时观察新膀胱有无漏尿，应每,3060,分钟挤压,1,次，注意观察引流出液体的颜色、性质和量，并做好记录。每天更换引流袋，严格无菌操作，引流管接口处用无菌纱块包裹并妥善固定。一般手术当天引流液较多（,200300ml,），以后逐渐减少，若术后,45,天以后引流出液体较多，颜色为粉红色时考虑为新膀胱漏尿。此时要及时检查导尿管引流是否通畅，气囊导尿管的气囊有无破裂，