单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,护理查房,2017.08,刘,xx,病例介绍,1,横纹肌溶解相关知识,2,横纹肌溶解特殊化验指标,3,横纹肌溶解患者的病情观察及抢救,4,护理诊断及护理措施,5,容,内,3,病例介绍,1,4,病例介绍,患者王,xx,，男，,37,岁，因,“,四肢肌肉痉挛疼痛,1,天,”,为主诉于,2017-08-06 11:00,步行入病房。,入科查体：,T,：,36.5,，,P,：,80,次,/,分，,R,：,18,次,/,分，,BP:123/77mmHg,。神志清，精神一般，未诉明显不适，饮食、睡眠好，大小便正常，四肢肌力级，肌张力稍高。,入院诊断：,1.,热射病,2.,横纹肌溶解,既往体检，父母体健，无家族史。,5,病例介绍,现病史：患者于,08,月,05,日于室外工作时大量出汗后出现四肢肌肉痉挛疼痛，四肢僵硬不能活动，伴面部麻木感，无关节疼痛、体温升高，无胸闷、气喘等不适，急诊,120,来我院，急查血生化：,日期,项目,谷草（,U/L,）,0-40,谷丙,（,U/L,）,0-50,尿素氮（,mmol/L,）,2.5-8.3,肌酐,（,mmol/L,）,44-118,CK,（,U/L,）,30-200,CK-MB,（,U/L,）,0-25,肌红蛋白（,ug/L,）,0-90,C-,反应蛋白（,mg/L,）,0-6,08-05,（急诊）,50,116,8.1,208,674,45,未查,未查,08-06,（复诊）,344,133,6.6,108.7,24290,未查,3329,28.2,6,病例介绍,住院经过：入院后给予泮托拉唑抑酸护胃、还原性谷胱甘肽保肝降酶、头孢曲松预防感染、黄芪补中益气保肾及补液等对症支持治疗后症状好转，无后遗症。于,08-07,复查血生化：,日期,项目,谷草（,U/L,）,0-40,谷丙,（,U/L,）,0-50,尿素氮（,mmol/L,）,2.5-8.3,肌酐,（,mmol/L,）,44-118,CK,（,U/L,）,30-200,CK-MB,（,U/L,）,0-25,肌红蛋白（,ug/L,）,0-90,C-,反应蛋白（,mg/L,）,0-6,08-05,（急诊）,50,116,8.1,208,674,45,未查,未查,08-06,（复诊）,344,133,6.6,108.7,24290,未查,3329,28.2,08-07,286,133,4,80.4,14870,246,316,15.7,7,病例介绍,患者无自觉不适，拒绝进一步治疗，强烈要求出院，告知病情无效，遵医嘱办理出院手续。嘱其注意休息，不适随诊。,8,横纹肌溶解相关知识,2,9,横纹肌溶解的定义,横纹肌溶解症是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所导致横纹肌破坏和溶解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血液循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。,横纹肌长什么样？,10,骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。人体大约有,600,多块骨骼肌。骨骼肌（在此之后只称作肌肉）是由数以千计，具有收缩能力的肌细胞（亦称肌纤维）所组成，并且由结缔组织所覆盖和接合在一起。,任何的体育活动，都是骨骼肌收缩的成果，人体共有,600,多条骨骼肌，约占全身重量的,40%,。,什么叫横纹肌？,11,横纹肌溶解的病因,挤压与创伤,运动与肌肉过度活动,电击,高热,物理性原因,非物理性原因,药物,毒物,感染,电解质紊乱,自身免疫性疾病,内分泌及遗传代谢性疾病,12,横纹肌溶解的病因,小龙虾的虾头易潜伏细菌、寄生虫，所以一般不要食用,;,洗虾粉中含有工业强酸“草酸”,.,13,横纹肌溶解的病因,物理性原因,挤压与创伤,任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。,地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，在临床比较常见。,一氧化碳中毒、究竟中毒所引起的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。,各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。,14,横纹肌溶解的病因,非物理性原因,药物,成瘾药,降脂药,他汀类 贝特类,其他：如利尿剂、,抗生素、免疫抑制剂等,成瘾药,降脂药,他汀类 贝特类,其他：如利尿剂、,抗生素、免疫抑制剂等,抗组胺剂,苯海拉明,抗精神病药,抗抑郁药,奋乃静、氯丙嗪,镇静催眠药,巴比妥、苯二氮类,15,横纹肌溶解的发病机制,病因,引起细胞破坏的机制,挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、电击,直接损伤细胞内膜,血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致的肌细胞缺血缺氧,肌细胞能量耗竭，进而影响钠,-,钾,-ATP,酶和钙,-,钠的交换,低血钾、低血钠等电解质紊乱,影响,钠,-,钾泵,的功能,共同通路,细胞外钙离子进入细胞内，,细胞内钙离子浓度升高,。,细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。,16,横纹肌溶解的病理生理,任何原因所致的横纹肌溶解,肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环,一系列病理,生理学变化,主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷,增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。,严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血,(DIC),、肝损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡。,横纹肌溶解并发急性肾衰竭的机制,诱发氧自由基形成,小管上皮细胞脂质过氧化损伤,小管缺血性损伤,急性肾衰竭,管腔内压力增高,肾小球滤过受阻,大量骨骼肌细胞破坏,肌红蛋白,经肾小球滤过，肾小管内浓度升高,肌细胞内,肌红蛋白,入血,分解为,亚铁血红素,和珠蛋白,尿液酸性环境下,形成,管型阻塞肾小管,诱发氧自由基形成,小管上皮细胞脂质过氧化损伤,管腔内压力增高,肾小球滤过受阻,大量骨骼肌细胞破坏,肌红蛋白,经肾小球滤过，肾小管内浓度升高,肌细胞内,肌红蛋白,入血,分解为,亚铁血红素,和珠蛋白,尿液酸性环境下,形成,管型阻塞肾小管,大量骨骼肌细胞破坏,肌红蛋白,经肾小球滤过，肾小管内浓度升高,肌细胞内,肌红蛋白,入血,尿液酸性环境下,清除血管舒张因子,NO,诱因,低血容量或脱水,血液重新分布,肾脏缺血,酸性尿,横纹肌溶解的临床表现,局部表现：,受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。,全身表现：,全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。,局部表现：,受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。,全身表现：,全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。,横纹肌溶解典型的,“,三联征,”,:,肌痛、乏力和深色尿,横纹肌溶解的治疗,1,病因治疗,2,横纹肌溶解本身的治疗,3,并发症或合并症的防治,横纹肌溶解的治疗,治疗原则,：,及时、积极地补液、充分水化，维持生命体征和内环境的稳定，清除对机体有害的物质，维持水电解质酸碱平衡，必要时行血液滤过、血液透析等肾脏替代、器官支持治疗。,特殊化验指标解读,3,22,肌酸激酶,肌酸激酶（,CK,）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。,CK,在发生肌肉损伤后,12,小时内开始升高，,1-3,天达到高峰，,3-5,天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。,CK,超过正常峰值,5,倍以上对横纹肌溶解有诊断意义，尤其是,CK-MM,同功酶增高的患者。,肌酸激酶,血清肌酶学指标,肌酸磷酸激酶（,CK,）升高是最可靠、最敏感的指标,CK1000U/L,提示肌肉损伤,CK20000U/L,，出现肌红蛋白尿,血、尿肌红蛋白,肌红蛋白,血肌红蛋白阳性率为,50%,肌红蛋白,0.5-1.5mg/dl,时，开始从肾脏滤出，出现肌红蛋白尿,肌红蛋白尿时显微镜检无,RBC,，而尿隐血试验阳性,肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高,血、尿肌红蛋白,正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。,血生化,肾功能异常,血尿素氮,/,肌酐比率低,正常情况下血尿素氮与肌酐的比例约为,10:1,横纹肌溶解时会降至,6:1,或更低。,内环境紊乱,高钾血症、高磷酸血症、低钙血症,代谢性酸中毒、乳酸酸中毒,低容量性休克,血小板减少或,DIC,PLT,减少，纤维蛋白原降低,PT,、,APTT,延长,血清降钙素原（P,CT,）,PCT,：,是一种多肽激素，在正常人血中低于,0.5ng/ml,，在脓毒血症、败,血症患者其浓度显著增高，可达,1000ng/ml,，是正常人的,2000,倍。,PCT,浓度和炎症严重程度成正比，并随着炎症的控制和病情的缓解而降低,至正常水平，因而,PCT,又可作为诊断和监控严重细菌感染及脓毒血症、,败血症等疾病的理想指标。,PCT,结果分为：,正常：,0.5ng/ml,；,轻度升高,0.5-2 ng/ml,；,明显升高：,10 ng/ml,）,病情观察及抢救,4,29,病情观察与抢救准备,1、密切观察患者的意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏、心率、体温等生命体征变化。,2、准确记录24小时出入量，观察尿色，尿排出量应维持在300ml/h，防止急性肾功能衰竭。,3、密切观察电解质变化，,RM,多合并高钾血症，可引起严重心率失常或心跳骤停，给患者进行持续心电监护。,4、观察患肢肿胀程度、皮肤张力、色泽，有无瘀斑、瘀点，谨防DIC的发生，发现异常及时告知医师。,5、备好吸痰装置。保证抢救车物品齐全、性能良好，以备不时之需。,护理诊断及护理措施,5,31,护理诊断,主要护理诊断：,P,1,、活动无耐力：与肢体横纹肌受损有关。,P,2,、低效性呼吸型态：与呼吸肌无力有关。,P,3,、自理缺陷（沐浴、卫生、入厕）：与意识障碍有关。,P,4,、,PC,：水、电解质、酸碱平衡失调：与横纹肌溶解及,肾功能受损有关。,P,5,、营养失调,低于机体需要量,:,与能量消耗大及摄入,不足有关。,P,6,、有感染的危险：与留置管道等侵入性操作有关。,P,7,、有受伤的危险：与神志障碍有关。,P,8,、有皮肤受损的危险：与神志障碍及抽搐有关。,P,9,、体温高热：与组织吸收及感染有关。,护理措施,基础护理：,1,、指导患者卧床休息，注意保暖。,2,、加强口腔护理、皮肤护理、会阴部护理，保持床单位清洁平整，增加病人舒适度。,3,、密切观察患者受压部位的皮肤，协助患者翻身，动作轻柔，及时更换脏、湿的衣服、被套，对于不愿翻身的患者，告知翻身的重要性，必要时给予压疮帖保护。,4,、加强空气流通，定期空气消毒机消毒，保持病室清洁。,护理措施,饮食护理：,加强营养支持治疗，给予低盐优质高白质饮食，食盐,摄入量,1-2g/d,，选用瘦肉、鸡蛋、牛奶等富含必需氨基酸,的优质蛋白质。透析病人蛋白质摄入量,1.0-1.2g/(kg.d),。,饮食宜低钾。高热时可给于高热量、高维生素、易消化的食物保证充足的营养。,护理措施,疼痛护理：,1,、观察患者疼痛的性质、持续时间及患者所能够忍受的范围。,2,、观察病人的伴随症状，有无恶心、呕吐等。,3,、遵医嘱应用镇痛药物，并观察用药效果。,4,、观察患者生命体征的变化，如有异常，立即报告医生，做好抢救准备。,5,、指导病人减轻疼痛的方法,（,1,）疼痛时尽量深呼吸，转移注意力。（,2,）取舒适的体位。（,3,）局部轻轻按摩，不可用力。（,4,）保持情绪稳定，防止焦虑情绪引起疼痛加深。（,6,）保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担，提高痛阈。,护理措施,心理护理：,由于起病突然，病情凶险，预后不良，甚至危及生命，,患者一时不能接受，可出现恐惧、焦虑情绪，护士应主动,与患者沟通，说明疾病原因，治疗