单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告,(,庐山,),中华医学会消化病学分会 幽门螺杆菌学组幽门螺杆菌科研协作组,第一部分幽门螺杆菌感染根除治疗适应证,幽门螺杆菌感染根除治疗适应证,(2003,安徽桐城）,Hp,阳性的疾病 必须 支持 不明确消化性溃疡 早期胃癌术后 胃,MALT,淋巴瘤 ,有明显异常的慢性胃炎 计划长期使用,NASID*,部分功能性消化不良,(FD),胃食管反流病,(GERD),胃癌家族史 个人强烈要求治疗 胃肠道外疾病 ,Hp,阳性的疾病 必须 支持消化性溃疡 早期胃癌术后 胃,MALT,淋巴瘤 ,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂 ,慢性胃炎伴消化不良症状 计划长期使用,NASID ,胃癌家族史 ,不明原因缺铁性贫血 ,特发性血小板减少性紫癫,(ITP),其他,Hp,相关胃病,(,如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、,Mntrier,病,),个人要求治疗 ,幽门螺杆菌 根除适应证 （庐山）,新版,共识,Hp,根除治疗适应证中几个亮点,有明显异常的慢性胃炎慢性胃炎伴萎缩、糜烂,部分功能性消化不良慢性胃炎伴消化不良症状,关于,Hp,感染与,GERD,，庐山共识将,GERD,从,Hp,根除适应证中删除,个人强烈要求治疗者”是否根除,Hp,不明确“个人要求治疗”者接受根除,Hp,治疗,新增“,Hp,阳性的不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜,(ITP),、其他,Hp,相关性胃病,(,如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、,Mntrier,病,)”,有明显异常的慢性胃炎慢性胃炎伴萎缩、糜烂,在桐城共识中,“,有明显异常的慢性胃炎”指慢性胃炎合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生或轻中度异型增生。我国新的慢性胃炎共识报告,(2006,年,),已将有胃黏膜萎缩、糜烂或有消化不良症状的,Hp,阳性慢性胃炎,作为根除,Hp,的适应证。桐城共识的根除,Hp,适应证包括了胃黏膜萎缩、糜烂。慢性胃炎共识,(2006,年,),并将“肠化”定义为有萎缩,(,化生性萎缩,),异型增生常与萎缩、肠化伴存。在,Maastricht-3,共识中,根除,Hp,适应证对萎缩程度未作限定。因此,“,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂”与“有明显异常的慢性胃炎”基本相当,但前者表述更明确,且与慢性胃炎共识一致。,部分功能性消化不良慢性胃炎伴消化不良症状,桐城共识推荐对部分功能性消化不良,(FD),患者进行根除,Hp,治疗,但对“部分”未作界定。,Maastricht-3,共识已将,Maastricht-2,共识中提出的根除,Hp,适应证为,FD,修改为非溃疡性消化不良,(NUD),而且后者证据级别为,1a,、推荐强度为,A(,均为最高级别,),。,FD,诊断受病程限制,(6,个月,),而,NUD,则不受此限制,根除,Hp,对消化不良疗效的新荟萃分析中也用,NUD,替代,FD,在,Hp,阳性,FD,或,NUD,治疗策略中,根除,Hp,有相对高的费用,-,疗效比优势。鉴于国内对,NUD,的定义、慢性胃炎与,FD,的关系等问题存在争议,易造成误解,庐山共识对“,Hp,阳性的,NUD”(,几乎均有慢性胃炎,),用“慢性胃炎伴消化不良症状”进行表述。,关于,Hp,感染与,GERD,庐山共识将,GERD,从,Hp,根除适应证中删除,因为根除,Hp,并不是为了治疗,GERD,所以将,GERD,列入根除,Hp,适应证中不符合逻辑。至于,Hp,感染与,GERD,之间的关系,在,Masstricht-3,共识中提到,Hp,感染率与,GERD,的某些方面呈负相关,其机制尚未明确,但根除,Hp,不会影响,GERD,患者,PPI,治疗的效果,对于需要长期,PPI,维持治疗的,Hp,阳性,GERD,患者,应接受根除,Hp,治疗。,个人强烈要求治疗者是否根除,Hp,不明确接受根除,Hp,治疗,在庐山共识中,“,个人要求治疗”者还应年龄,95%,，因此在上,述情况下如,H.pylori,检测阴性则要高度怀疑假,阴性的可能，同时间或多种方法检测可取得,更可靠的结果,RUT,阳性就可以进行,H.pylori,根除治疗,2a A 2,Hp,感染的诊断标准,以下方法诊断阳性者,可诊断为,Hp,现症感染,:,胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、,Hp,培养,这,3,项中任一项阳性,13,C,或,14,C UBT,阳性,;,HpSA,检测,(,单克隆法,),阳性,;,血清,Hp,抗体阳性提示曾经感染,(Hp,根除后,抗体滴度在,56,个月后降至正常,),从未治疗者可视为现症感染。,Hp,感染的根除标准,首选推荐非侵入性诊断技术,在根除治疗结束,至少,4,周后,进行,符合下述,3,项之一者,可判断为,Hp,根除,:,13,C,或,14,C UBT,阴性,(,证据等级,1b);HpSA,检测,(,单克隆法,),阴性,(,证据等级,1b);,基于胃窦、胃体,两个,部位取材的,RUT,均,阴性,(,证据等级,2b),。,1.,将桐城共识中,Hp,感染诊断的“,临床标准,”和,“科研标准”,合二为一,。临床研究源自临床治疗,因此两者诊断标准应统一,并便于操作。,2.RUT,准确性,90%,且在,1,小时之内得出结果,RUT,阳性患者即可接受治疗,但应注意,RUT,有假阴性的可能。,3.,当患者合并消化性溃疡出血、,MALT,淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在应用,PPI,或抗生素时,许多检测方法,(,血清学检测除外,),包括,RUT,、培养、组织学以及,UBT,均可能呈假阴性,此时推荐血清学试验或多种方法检查确认。,第三部分,Hp,根除治疗方案,一线治疗方案,治疗方案 参考文献,PPI/RBC,标准剂量,+C0.5+A1.0 2,19,PPI/RBC,标准剂量,+C0.5/A1.0+M0.4/F0.1 2,19,PPI,标准剂量,+B,标准剂量,+C0.5+A1.0 20,PPI,标准剂量,+B,标准剂量,+C0.5+M0.4/F0.1 20,21,22,补救治疗方案,治疗方案 参考文献,PPI,标准剂量,+B,标准剂量,+M0.4 tid 19,29,30,+T0.75bid/T0.5 tid,PPI,标准剂量,+B,标准剂量,+F0.1 19,31,+T0.75 bid/T0.5 tid,PPI,标准剂量,+B,标准剂量,+F0.1 32,33,34,+A1.0,PPI,标准剂量,+L0.5 qd+A1.0 27,35,36,PPI:,目前有埃索美拉唑,(E)20 mg,、雷贝拉唑,(R)10 mg,、兰索拉唑,(L)30 mg,、奥美拉唑,(O)20 mg,、泮托拉唑,(P)40 mg,。,RBC:,枸椽酸铋雷尼替丁,(350 mg),。,A:,阿莫西林,;C:,克拉霉素,;M:,甲硝唑,;T:,四环素,;F:,呋喃唑酮,;L:,左氧氟沙星,;B:,铋剂,(,枸椽酸铋钾、果胶铋等,),。,1.PPI,三联疗法,(PPI+,两种抗生素,)7,天,仍为首选,;,2.,当甲硝唑耐药率,40%,时,首先考虑,PPI+M+C/A,3.,当克拉霉素耐药率,15%20%,时,首先考虑,PPI+C+A/M;,4.RBC,三联疗法,(RBC+,两种抗生素,),仍可作为一线治疗方案,;,5.,为提高,Hp,根除率,避免继发耐药,可将四联疗法作为一线治疗方案,;,6.,由于,Hp,对甲硝唑和克拉霉素耐药,而呋喃唑酮、四环素及喹诺酮类药物,(,如左氧氟沙星和莫西沙星,),药物因耐药率低、疗效相对较好,可作为初次治疗方案的选择,;,7.,在,Hp,根除治疗前至少,2,周,不得应用对,Hp,有抑制作用的药物,如,PPI,、,H2,受体阻断剂、铋剂及抗生素,以免影响疗效,;,8.,服药方法,:PPI,早晚饭前服用,抗生素饭后服用。,1.,治疗原则,:,四联疗法,(PPI+,铋剂,+,两种抗生素,),仍为首选,再次治疗应视初次治疗的情况而定,尽量避免重复初次治疗的抗生素,2.,较大剂量甲硝唑,(0.4 tid),可克服其耐药,四环素耐药率低,两者价格均较便宜,与铋剂及,PPI,组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。,3.,呋喃唑酮耐药率低,疗效较好,但应注意药物引起的不良反应。,4.,对于甲硝唑和克拉霉素耐药者,应用喹诺酮类药如左氧氟沙星或莫西沙星作为补救治疗或再次治疗,可取得较好疗效。国内对喹诺酮类药物应用经验甚少,选用时须注意观察药物不良反应。,个体化治疗,实际上对任何患者的治疗,包括一线治疗、补救治疗或再次治疗都应根据患者的具体情况进行,这有“个体化”的含义,但此处“个体化治疗”,是针对,Hp,根除治疗多次失败的患者,分析其失败原因并提出处理方法。对根除治疗多次失败者,建议按以下方案进行,:1.,了解患者既往治疗时用药的依从性,判断治疗失败原因,;,2.,根据药敏试验结果选择有效抗生素,;3.,近年文献报告序贯治疗对初治有较高疗效,(90%,以上,),但我国的资料尚少,有待在这方面进行研究,;4.,推荐使用的其他抗生素,:,如喹诺酮类、呋喃唑酮、四环素等,;5.,对于多次治疗失败者,可考虑让患者停药一段时间,(23,个月或半年,),使细菌恢复原来的活跃状态,以便提高再次治疗的,Hp,根除率。,