单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/1/5,#,急性脑梗静脉溶栓治疗,急性脑梗静脉溶栓治疗,1,课程目标,01,能应用,FAST,快速识别脑卒中,02,能,说出溶栓时间窗、溶栓前护理配合,03,能说出,rt-PA,溶栓使用,方法,04,能说出溶栓护理要点、能早期识别溶栓并发症,课程目标01 能应用FAST快速识别脑卒中02 能说出溶栓时,2,PART,1,脑卒中,PART脑卒中,3,概述,脑,卒中,是指脑部的血管发生病变（如阻塞、破裂、畸形）造成脑血流循坏异常而引起局灶性脑功能障碍的临床综合症,脑出血,是因供应脑部的血管破裂所造成；约占,30%,出血性脑卒中,脑梗死,是脑部血管堵塞所造成,;,约占,70%,缺血性脑卒中,脑卒中,缺血性卒中占全部卒中的绝大部分,概述脑卒中是指脑部的血管发生病变（如阻塞、破裂、,4,概述,缺血性脑卒中,是指脑部血液供应障碍，缺血缺氧引起脑组织坏死软化而言。临床上常见的有动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（脑血栓形成）、脑栓塞,、腔,隙性梗死等。,其中临床上,脑血栓形成,和,脑栓塞最为常见。,概述缺血性脑卒中是指脑部血液供应障碍，缺血缺氧引,5,概述,脑血栓形成 脑栓塞,多数,伴有高血压、冠心病或,糖尿病,，,在,睡眠和安静等血流缓慢、血压降低的情况下发生,，次晨被发现不能说话，一侧肢体瘫痪,。,通常无明显诱因，安静和活动时均可发病，以,活动中发病多见,，起病急骤。,溶栓成功率：脑血栓形成,脑栓塞,概述 脑血栓形成,6,临床表现,脑卒中发生时会有那些表现,头痛、头晕,神志不清,视觉障碍（双眼视物模糊或短暂发黑、复视、偏盲等）,吞咽困难，口齿不清或不能言语,瘫痪（单个或单侧肢体无力）,一侧肢体失去知觉或感觉麻木,临床表现脑卒中发生时会有那些表现 头痛、头晕,7,临床表现,快速识别脑卒中（,FAST,）,面部,(Face),：面部肌肉减弱，出现面瘫,检查,:,让病人笑或者露出,牙齿,肢体,(Arm),：一侧肢体麻木、无力或行走困难,检查：让病人将双手,抬起,说话,(Speech),：口齿不清，言语困难或不能理解,检查：让病人说话或重复,一句话,时间,(Time),：及时就诊，判断起病,时间,神志：意识模糊或意识障碍,头痛：突发无法解释的头痛,临床表现快速识别脑卒中（FAST）面部(Face,8,影像学,检查,CT,检查：,发病当天无改变，但可除外脑,出血,。为,最基本，最快速,的鉴别脑出血和脑梗死的,方法。,MR,检查：,可以早期显示缺血组织的大小,/,部位，甚至可以显示皮质下，脑干和小脑的小梗死,灶,。,影像学检查CT检查：发病当天无改变，但可除外脑出,9,PART,2,静脉溶栓治疗,PART静脉溶栓治疗,10,溶栓治疗理论依据,急性脑梗死病灶是由中心坏死区及周围的缺血半暗带组成。,急性脑梗死,发生后,，在中心坏死区的周围形成缺血半暗带。缺血半暗带内仍有侧支循环存在，可获得部分血液供给，尚有大量可存活的神经元。如果血流迅速恢复，损伤是可逆的，脑代谢障碍可恢复，神经细胞仍可存活并恢复功能。,保护缺陷半暗带区的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。,溶栓治疗理论依据急性脑梗死病灶是由中心坏死区及周围的缺血半暗,11,溶栓治疗理论依据,溶栓治疗理论依据,12,溶栓治疗理论依据,保护缺血半暗带要点：尽快开通闭塞的血管，恢复血流再灌注。,静脉溶栓,动脉溶栓,动脉取栓,溶栓治疗理论依据保护缺血半暗带要点：尽快开通闭塞的血管，恢复,13,静脉溶栓治疗时间窗,确定,卒中发生,时间,起病时间应,以患者最后一次被发现没有症状为准,，所以对睡眠中起病的患者，起病时间,应算作没有症状开始休息时,；,如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间,应从症状首发开始算,；,如果患者有一次,TIA,发作但已完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间,应从新症状出来时开始算,。,静脉溶栓治疗时间窗确定卒中发生时间,14,问题,1,：,推定该患者,脑梗发作时间,问题1：推定该患者脑梗发作时间,15,静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症,适应症,脑,梗塞发病,4.5 h,以内（,rt-PA,）,6h,内（尿激酶）,头颅检查排除脑出血,脑功能损害的体征持续存在超过,1,小时,年龄,18-80,周岁,患者或家属知情同意并签字,静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症适应症,16,静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症,中国急性缺血性脑卒中诊治指南,2016,（,rt-PA,）,静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2,17,静脉溶栓药物,尿激酶、链激酶无溶栓特异性,开通率低,出血发生率高,阿替普酶,(rt-PA),特异性溶栓药,半衰期短（,3-8,分钟）,给药方法复杂,第一代,第二代,第三代,瑞替普酶（,r-PA,）,特异性溶栓药,渗透性溶栓，溶栓速度快,半衰期长（,13-16,分钟）,给药方便,静脉溶栓药物尿激酶、链激酶无溶栓特异性阿替普酶(rt-PA),18,静脉溶栓药物,rt-PA,（,重组组织型纤溶酶原激活剂,）为德国勃林殷格翰国际公司生产，商品-,爱通立,，有,20mg/支,、,50,mg,支,两种,批号,。,静脉溶栓药物rt-PA（重组组织型纤溶酶原激活剂）为德国勃林,19,静脉溶栓药物,0.9mg/公斤（最高90mg）,例如110kg仍然只得到90mg总剂量,10%剂量一分钟内静脉推注,90%剂量在一小时内微泵输注,在无菌条件下用注射用水溶解为1mg/,ml,举例,：,病人体重70kg，即,总量：700.9=,63,mg（63ml）,首次剂量=,6.3,mg（6.3ml）（1分钟内推注）,余量=63-6.3=56.7mg（ml)(,56.7ml/h,微泵推注1,h）,）,静脉溶栓药物0.9mg/公斤（最高90mg）,20,静脉溶栓药物,体重,-,剂量换算图表,确保清晰的剂量，,双人核对避免混淆,仔细检测有无外渗,严格控制泵注速率,确保两路静脉输液,单独使用一条静脉通道,，不可与其他药物混输,注射的管理,静脉溶栓药物体重-剂量换算图表注射的管理,21,PART,3,静脉溶栓的护理,PART静脉溶栓的护理,22,溶栓前准备,疑似卒中患者，推断发病时间：联系神内二唤会诊,1.,用,NS,开通,2,路静脉通道，,抽血查,：,血常规,、血生化、血糖、,凝血功能,（心肌酶谱、血型等）,2,.,测量血压、快速血糖（SBP,180mmHg,或DBP,100mmHg，Glu,2.7mmol/L（50mg/dl）或 22.2mmol/L（400mg/dl），及时治疗,）,3,.,协助行急查,头颅CT平扫检查、心电图,4.,评估患者情况，,根据,需要留置胃管及导尿管等。,5.,确定,rt-PA,使用剂量,要求：快速！,溶栓前准备疑似卒中患者，推断发病时间：联系神内二,23,溶栓后,护理,按要求定期进行神经功能评估、血压监测，重视患者,主诉。,观察有无出血征象（皮肤黏膜，胃肠道，泌尿系统，颅内出血,）。,24,小时内绝对卧床休息，减少病人,搬动,饮食护理：,易消化低盐、低脂低胆固醇饮食，糖尿病者给予低糖饮食，多食绿色蔬菜及含纤维素高的食物，保持大便通畅，避免便秘。进食呛咳者进食宜缓慢，宜食糊状食物，预防吸入性肺炎，不能进食者给予鼻饲。,溶栓后护理按要求定期进行神经功能评估、血压监测，,24,溶栓后,护理,定期进行神经功能评估、血压监测：溶栓的最初,2h,内,1,次,/15 min,；随后,6h,内，,1,次,/30 min,；此后,1,次,/60 min,，直至,24h,。,患者,出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，或神经功能评分恶化，应立即,停用溶栓,药物，紧急进行头颅,CT,检查,。,溶栓治疗后,24,小时内一般不用抗凝、抗血小板药，,24,小时后常规复查头颅,CT,，无禁忌证者可用阿司匹林。,24,小时内避免放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管、肌注等,。,溶栓后护理定期进行神经功能评估、血压监测：溶栓的,25,脑,梗溶栓并发症,一、出血,颅内出血,：最严重的,并发症,可能,机制：缺血后血管壁的损伤,继,发性纤溶及凝血功能障碍,卒中,后期血流,脑梗溶栓并发症一、出血,26,脑,梗溶栓并发症,溶栓后继发出血的危险因素,?,糖尿病史、心房纤颤史、大面积脑梗死、溶栓前美国国立卫生研究院脑卒中量表,(NIHSS),评分高、,起病,-,溶栓时间,(OTT),以及溶栓后,24 h,高血压,问题,2,：该患者溶栓有哪些危险因素？,脑梗溶栓并发症溶栓后继发出血的危险因素?问题2：,27,脑,梗溶栓并发症,颅内出血的处理,如果,在溶栓过程,中，停止用药,紧急复查CT或MRI确认颅内出血（,转化发生率为8.5-30），,根据出血量等情况必要时转神经外科手术治疗,脑梗溶栓并发症颅内出血的处理,28,脑,梗溶栓并发症,二、血管再闭塞,可能机制：,1.,溶栓后破损栓子，斑块随血流移位，栓塞远端的血管，微血管痉挛及局部血栓再形成,有关,2.,溶栓时纤溶酶不但降解纤维蛋白和纤维蛋白原，而且通过激活因子,加速凝血酶的形成，并直接激活血,小 板,，导致血浆和栓子局部呈高凝状态，再溶栓后短期内更为,明显。,3.,血栓溶解同时，,原有斑块,仍然存在，是血栓再次形成的发源地，残留血栓具有高度致栓性，是血栓扩大和再形成的,根源。,脑梗溶栓并发症二、血管再闭塞,29,脑,梗溶栓并发症,三、再灌注损伤：,表现为头痛、恶心、呕吐，神经功能缺损症状加重。早期溶栓及使用脑细胞保护剂可能减少灌注损伤。,可能,机制,：由于,恢复灌注后的半暗带脑组织并不能完全利用氧，氧自由基积聚代谢一次，使细胞损害加重，微血管通透性改变，细胞外钙离子快速内流造成细胞钙超载，线粒体受到破坏，离子泵衰竭，神经损害加重。酸中毒，能量代谢障碍，钙超载，自由基和兴奋性氨基酸的释放，炎症反应等,机制,。,脑梗溶栓并发症三、再灌注损伤：,30,脑,梗溶栓并发症,四、,过敏反应,发生,的几率很,低,症状,和体征,观察：同一般过敏症状,脑梗溶栓并发症四、过敏反应,31,Thanks for listening,THANKS,Thanks for listeningTHANKS,32,