,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,妊 娠 期 高 血 压 疾 病,(,hypertensive disorder complicating,pregnancy),1,妊 娠 期 高 血 压 疾 病(hype,一、概述,妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，分娩后即随之消失的疾病。,妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，发病率我国9.4%，国外报道7%12%。一般从妊娠5个月即20周以后比较常见，以高血压、蛋白尿、水肿等症状为主，严重者发生子痫。对母婴危害极大，可造成胎儿生长受限、胎儿窘迫、产后出血、合并心肾疾病等，甚至导致母儿死亡,。,2,一、概述2,3,3,4,4,二、高危因素与病因,1.高危因素,精神过分紧张或受刺激致使中枢神经系统功能紊乱者；,寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高时；,年轻初孕妇(40岁)；,有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇；,营养不良，如贫血、低蛋白血症者；,体型矮胖者，即体重指数体重(kg)/身高(cm),x100)0.24者；,子宫张力过高(如,羊水过多,、双胎妊娠、糖尿病巨大儿及葡萄胎等)者；,家族中有高血压史，尤其是孕妇之母有重度妊高征史者。,5,二、高危因素与病因5,2.病因学说,（1）免疫因素,（2）胎盘浅着床,（3）血管内皮细胞受损,（4）遗传因素,（5）营养缺乏,（6）胰岛素抵抗,6,2.病因学说6,三、病理生理变化,1、基本病变:全身小动脉痉挛,由于小动脉痉挛，造成管腔狭窄，周围阻力增大，内皮细胞损伤，通透性增加，体液和蛋白质渗漏。全身各器官组织因缺血和缺氧而受到损害。脑水肿、抽搐、昏迷、脑溢血、心肾功能衰竭、肺水肿、出血和梗死，胎盘早期剥离(Placental abruption)。,7,三、病理生理变化 1、基本病变:全身小动脉,2.,主要脏器病理生理变化,（,1,）,脑,脑血管痉挛，通透性增加，脑水肿、,充血、贫血、血栓形成及出血等。,（,2,）,肾脏,肾小球血管壁内皮细胞肿胀、血,流阻滞。肾小球梗死，内皮下有纤维样物质,沉积，使肾小球前小动脉极度狭窄。,（,3,）,肝脏,出血 坏死,（,4,）,心血管,心肌缺血、间质水肿、点状出,血或坏死，肺水肿，甚至心力衰竭。,8,2.主要脏器病理生理变化8,四、分类与临床表现,1.原发性高血压：BP140/90mmHg，孕前或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周。,2.妊娠期高血压：BP140/90mmHg在妊娠20周以后首次出现，无蛋白尿，血压于产后12周恢复正常，只能在产后最后确诊。,3.先兆子痫（子痫前期）,轻度：,血压140/90mmHg,孕20周后出现；尿蛋白（+）或定量测定24小时内尿蛋白0.3g；伴上腹部不适、头痛。,重度：,血压160/110mmHg，尿蛋白（+）或定量测定24小时内尿蛋白量2.0g；血肌酐106,mol,/L；血小板,100109,/L；持续头痛或视觉障碍；持续性上腹部不适。,9,四、分类与临床表现9,4.慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白0.3g/24h；或高血压孕妇妊娠20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板,100109,/L。,5.子痫：先兆子痫孕妇抽搐不能用其他原因解释。,发作过程：,眼球固定，瞳孔散大头扭向一侧，牙关紧闭口角及面部肌肉颤动口吐白沫迅速发生强烈抽动抽搐停止昏迷,发生在妊娠晚期和临产前，称产前子痫；多见。,发生在分娩过程中，称产时子痫；少见。,发生在产后24小时内，称产后子痫；最少见。,10,4.慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,子痫抽搐可分为四期：,侵入期,：先是颜面与颈项肌肉强直，头扭向一侧，眼球固定，瞳孔散大，继而出现口角及面部肌肉的微微抽动。约,10,秒左右。,强直期,：两臂屈曲，双手紧握，眼球上翻，牙关紧闭，呼吸暂停，面色青紫，全身肌肉强直收缩，此期约,20,秒。,抽搐期,：发生全身肌肉强直的抽动，头向两侧转动，四肢抽搐，口吐白沫，面色青紫，每次发作历时,12,分钟。,昏迷期,：抽搐逐渐停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，有鼾声，青紫消退，呈昏迷状态。,11,子痫抽搐可分为四期：11,子 痫（,eclampsia,）,产前子痫 产时子痫 产后子痫,12,子 痫（eclampsia）12,五.诊断,1,、病史,有无高危因素；,有无上述临床表现，尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。,13,五.诊断1、病史13,2,、主要临床表现,（,1,）高血压,（,2,）蛋白尿,（,3,）水肿,（,4,）自觉症状,（,5,）抽搐与昏迷,14,2、主要临床表现14,3、辅助检查,眼底检查：视网膜小动脉痉挛程度。水肿、渗出、出血等；,尿液检查,：尿比重、尿常规、尿蛋白检查；,血液检查：,全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比等,；,肝肾功能检查,：,ALT,、,AST,；血肌酐、尿素氮、尿酸等；,其他检查：,心电图、超声心电图、胎盘功能、胎儿成熟度等。,眼底检查是反映妊高征严重程度的一项重要标志。,15,3、辅助检查15,六.鉴别诊断,慢性肾炎合并妊娠,癫痫,脑炎,脑肿瘤,脑溢血,癔病,糖尿病酮症酸中毒,低血糖昏迷,16,六.鉴别诊断 慢性肾炎合并妊娠16,七.对母儿的影响,1、对孕产妇的影响：,胎盘早剥，,肺水肿，,凝血功能障碍，,脑溢血，,急性肾功能衰竭，,心衰,HELLP综合征,（溶血，肝酶升高，血小板减少），,产后出血及产后血循环衰竭等并发症。,17,七.对母儿的影响17,七.对母儿的影响,2,、对胎儿的影响：,子宫血管痉挛所引起的胎盘供血不足，胎盘功能减退。,致胎儿窘迫、胎儿发育迟缓、死胎、死产或新生儿死亡。,18,七.对母儿的影响2、对胎儿的影响：18,八、处理,(,一,),处理原则,解痉降压为基础，适当扩容治疗，改善,微循环，防止并发症的发生。,加强母胎监测，确保母胎安全。,促胎儿生长，促胎肺成熟，适时终止妊娠,降低围产儿死亡率。,19,八、处理(一)处理原则19,八、处 理,（二）一般治疗,加强孕期保健,：对有妊高征好发因素的,孕妇应严密随访，酌情增加产前检查次数。,卧床休息,：应嘱左侧卧位，每天,1012h,。,饮食,：应摄入足够的蛋白质、维生素，补充,铁钙，不严格限盐，以免影响食欲和发生,低钠血症，但全身浮肿者应限制食盐,避免常规使用利尿剂,20,八、处 理20,（三）子痫前期轻度的处理,休息为主，减少日间活动；每日卧床休息,1012h,；,产前检查每周,12,次；,每日测血压,3,次，尿蛋白检查,1,次，隔日测体重；,不用降压药；,加强胎儿宫内情况；,一般在门诊治疗，也可住院观察；,37,周后可终止妊娠；,小剂量镇静剂,八、处 理,21,（三）子痫前期轻度的处理八、处 理21,（四）子痫前期重度度的治疗,（1）休息：,同妊娠期高血压,（2）镇静：,1）安定：,2）冬眠药物：冬眠1号合剂（度冷丁100ml、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）,冬眠1号合剂+10%葡萄糖液500ml，静脉滴注。,或 1/3量+25%葡萄糖液20ml缓慢静脉推注，,2/3量+10%葡萄糖液250ml静脉滴注。,3）其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等,八、处 理,22,（四）子痫前期重度度的治疗八、处 理22,（,3,）解痉：硫酸镁,1,）用药指征：,控制子痫抽搐及防止再抽搐,预防重度子痫前期发展为子痫,子痫前期临产前用药预防抽搐,23,（3）解痉：硫酸镁23,2,）用药方案：,静脉给药结合肌内给药,静脉给药：,25%MgSO,4,20ml+25%,葡萄糖,20ml,静脉注射（慢）,25%MgSO,4,60ml+25%,葡萄糖,1000ml,静脉滴注,1g/h,，,15-20g/,日,肌内给药：,25%MgSO,4,20ml,深部肌注射,24,2）用药方案：静脉给药结合肌内给药,3,）硫酸镁的毒性反应：,硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制，危及生命。,正常浓度,0.75-1mmol/L,治疗浓度,1.7-3mmol/L,中毒症状,3-3.5mmol/L,中毒症状首先为膝反射消失，继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清，严重者可出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸、心跳停止。,25,3）硫酸镁的毒性反应：硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到,4,）使用硫酸镁的注意事项,膝反射必须存在,呼吸每分钟不少于,16,次，,尿量每小时不少于,25ml,，,600ml/24h,。,治疗时须备钙剂作为解毒剂。,10%,葡萄糖酸钙,10ml,静脉注射。,26,4）使用硫酸镁的注意事项 膝反射必须存在26,（,4,）降压：,何时使用降压药,?,当舒张压,110mmHg,或平均动脉压,140mmHg,时,可使用降压药。,选择降压药的注意点：,药物对胎儿无毒副作用；,降压不影响胎儿胎盘血供；,避免血压急剧下降或下降过低。,27,（4）降压：何时使用降压药?27,常用降压药：,肼屈嗪,小动脉扩张剂，降压效果好，可增加心输出量，,肾血浆流量及胎盘灌注量，我国无此药。,拉贝洛尔,为,、,受体阻滞剂，不影响肾及胎盘血流量；,具有对抗血小板凝集，促肺成熟作用。,剂量：,50 100mg,加入,5%GS250500ml,中静滴，,血压稳定后改口服,100mg,，一日,2,次。,28,常用降压药：28,硝苯地平,钙离子拮抗剂，抑制平滑肌收缩，使全身血管扩,张，血压下降。,剂量；,10 mg,，一日,3,次。,注意：并发心衰、心动过速、高血钾时禁用。,硝酸甘油,为静脉扩张剂,剂量：以微泵静脉滴入，从,5,g/min,开始，根据,血压情况逐渐增加。,禁用于青光眼、颅内压增高者。,29,硝苯地平29,甲基多巴,兴奋血管中枢,受体，抑制外周交感神经而起降,压作用。,剂量：,500mg,口服，一日,3,次；或,500mg,加入,10%GS,静滴，每日一次。,硝普钠,为强有力的动静脉血管扩张剂，但其代谢产物对,胎婴儿有毒性作用，故分娩前慎用。,剂量：,50mg+5%GS500ml,避光静脉滴注。,30,甲基多巴30,（,5,）扩容治疗：,扩容可改善重要器官的血液灌注，纠正组织缺氧，改善病情。,扩容治疗的指征是血液浓缩,。,指 征,:,红细胞压积,0.35,全血粘度比值,3.6,，血浆粘度比值,1.6,及尿比重,1.020,等。,禁忌证,:,心血管负担过重、肺水肿、全身水肿、肾功能不全及未达上述扩容指标者。,扩容剂,:,白蛋白、血浆、全血、右旋糖苷及平衡液等。,31,（5）扩容治疗：扩容可改善重要器官的血液灌,（6）利尿：,适应症,：急性心力衰竭、肺水肿、脑水肿、全身水肿、肾功能不全的少尿无尿，以及扩容治疗时。,常用药物：,（,1,）呋塞米（速尿）：对脑水肿、无尿、少尿、妊高征性心衰及肺水肿效果好。注意水电及酸碱平衡。,（,2,）甘露醇：适用于先兆子痫伴有脑水肿患者，禁用于心衰竭及肺水肿。,32,（6）利尿：32,（,7,）适时终止妊娠：,妊娠期高血压患者经治疗后，适时终止妊娠是极为重要的关键措施。,33,（7）适时终止妊娠：33,1）终止妊娠的指征：,（,1,）,孕周,36,周；,（,2,）,子痫前期经积极治疗,2448 h,仍无明显好转者；,（,3,）子痫前期患者，孕龄,36,周，胎盘功能减退，,估计胎儿已成熟者；未成熟者可给予地塞米松,促胎肺成熟后终止妊娠；,（,4,）,子痫控制后,612h,的孕妇,34,1）终止妊娠的指征：34,1）终止妊娠的指征：,（,5,）,可疑胎盘早剥；,（,6,）,孕妇持续重度头痛或视力改变，持续性上,腹,疼痛、恶心、呕吐,；,（,7,）肝肾功能进行性损害；,（,8,）,重度,FGR,（,9,）羊水过少导致胎心率曲线异常；,35,1）终止妊娠的指征：35,2,）终止妊娠的方式,1,）引产,适合于病情稳定，无手术指征，宫颈条件成熟者,催产素静滴,产程中密切观察血压、宫缩及胎儿宫