,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,颈动脉支架研究及常见并发症,颈动脉支架研究及常见并发症,1,1990,年开始的微创颈动脉成形和,颈动脉,支架置入术（,carotid angioplasty and stenting,CAS,），已经成为我国治疗缺血性脑血管疾病的重要方法之一，因为其微创、局麻、对心肺功能较差的患者耐受性好、患者接受度高、术后恢复快、颈动脉内膜剥脱手术后复发的病人同样有效、伴有一侧颈动脉完全闭塞的病人风险更小等优点，目前在国内获得了更广泛的应用。作为微创术，其并发症仍不容忽视。临床并发症按发生的时间可分为近期（围手术期内）并发症和远期（术后以上）并发症。,第1页/共20页,第1页/共20页,2,CAS,术中、术后并发症,器械相关并发症,脑保护伞上送或回撤受阻,颈内动脉痉挛,颈内动脉夹层、穿孔或破裂,颈外动脉闭塞,支架内血栓形成,支架内再狭窄,心血管系统并发症,心动过缓、低血压,心肌梗塞,神经系统并发症,颈内动脉远端栓塞,高灌注综合征,其它并发症,穿刺点出血或假性动脉瘤,造影剂肾病,第2页/共20页,CAS术中、术后并发症第2,3,第3页/共20页,第3页/共20页,4,心动过缓,/,低血压,定义：,HR,50bpm,或,SBP,90mmHg【,重度低血流动力学（,HD,），血压,90/60mmHg,或心率,50,次,/,分,】,发生率：心动过缓,10-42%,；低血压,27-37%,原因：球囊扩张及自膨式支架刺激颈动脉窦压力感受器,危险因素：,（,1,）狭窄距离颈动脉分叉,10mm,；（,2,）纤维性斑块或严重钙化斑块、狭窄处,CDFI,高回声斑块；（,3,）偏心性狭窄；（,4,）重度狭窄,70%,；,（,5,）球囊扩张压力,8atm,、扩张球囊直径,5mm,;,（,6,）基础收缩压,120mmHg,；（,7,）,右侧颈动脉支架植入；（,8,）吸烟；（,9,）心梗史。,严格掌握球囊扩张指征，如支架内残余狭窄,30%,预防：选择合适球囊，扩张要低压迅速，预防性推注阿托品（,0.51mg,），若心率持续,50,次,/,分静脉注射阿托品疗效不佳时，使用异丙肾上腺素,0.52,g/min,持续静脉泵入,。,第4页/共20页,心动过缓/低血压定义：HR50bpm,5,治疗,:,连续咳嗽，阿托品或升压药（去氧肾上腺素或多巴胺），积极扩容。提前准备好电除颤仪、临时起搏器。,目标：收缩压维持在,120140mmHg,，避免,HPS,预后：多数,23,天，,2W,少见，极少数围手术期需要放置起搏器。,第5页/共20页,治疗:连续咳嗽，阿托品或升压药（去氧肾上腺素或多巴胺），积极,6,颈内动脉痉挛,发生率：,1015%,导管、导丝及脑保护装置的使用均可导致血管痉挛,预防：透视下操作，控制好导管导丝，避免交换过程中脑保护伞的移动（,Emboshield NAV6,的优点）,一般不需要特殊处理，等待,1015,分钟后，再次造影证实痉挛解除即可,如出现,TIA,等临床症状，可将罂粟碱,30mg,或硝酸甘油,200250,g,经颈动脉长鞘向,ICA,中缓慢注入。,第6页/共20页,颈内动脉痉挛发生率：1015%第6页/共20页,7,颈内动脉远端栓塞,是最常见的也是很难避免的并发症，直接影响到治疗效果和临床转归。缺血性脑卒中多发生在术中，与导管导丝碰触导致斑块脱落或球囊扩张、支架释放过程中，斑块受力崩解脱落，进而栓塞远端小动脉有关。很少一部分缺血性脑卒中发生在术后内。围手术期,TIA,发生率为,12%,，致残性脑卒中的发生率为,1.52%,，非致残性脑卒中的发生率为,2.94%,引起的脑卒中首先与术者的手术技巧、熟练程度有关，并与患者高龄、动脉高度狭窄、狭窄斑块为易损斑块、斑块的面积和长度较大、多发性狭窄及胆固醇水平高有明显关系。表现为缺血性脑卒中或视网膜动脉栓塞的症状，,EPD,到位前、回撤后进行的操作，无有效脑保护。术后自膨式支架对斑块存在持续的切割效应。空气栓塞少见,腔内器械冲洗不彻底、球囊破裂。,术后,DW-MRI,上显示新发脑缺血病灶，,CAS,为,CEA,近,3,倍,，无临床症状。,第7页/共20页,颈内动脉远端栓塞是最常见的也是很,8,颈内动脉远端栓塞,预防,规范的操作步骤、围手术期抗血小板药物、以及经验丰富的术者，均为减少术中脑卒中的关键,针对患者特点和病变性质，选择合适的介入器械,易损斑块应首选网孔面积较小的闭环支架,颈内动脉扭曲或高栓塞风险的病变,MOMA,装置,术中,NS,监测，术毕前后位和侧位的脑血管造影,治疗：药物治疗、机械干预（微导丝碎栓、微导管吸栓等），不推荐常规溶栓，气栓无特殊疗法,第8页/共20页,颈内动脉远端栓塞预防规范的操作步骤、围手术期抗血小,9,选择与颈内动脉匹配的保护伞,7mm 6mm 5mm 4mm 3mm,第9页/共20页,选择与颈内动脉匹配的保护伞7mm 6mm 5m,10,高灌注综合症,（,hyperperfusion,，,HPS,）,有学者将,CEA,、,CAS,术后血流速度增加,100%,定义为过度灌注,HPS,是围手术期极严重的并发症，较罕见（,12%,）,危险因素,-,高龄、长期高血压、术侧严重狭窄及对侧闭塞；诱发因素,-,抗凝过度、术后血压控制不佳,诊断：术后数小时后头痛、意识变化及癫痫发作，,CT,可见弥漫状或片状脑白质水肿、甚至,ICH,DSA,：术中脑动静脉循环时间改变,2.7S-,高危患者,TCD,：检测脑血流速度，了解术后是否有高灌注,第10页/共20页,高灌注综合症（hyperperfusion,11,高灌注综合症,（,hyperperfusion,，,HPS,）,预防：,1,双侧颈动脉重度狭窄的患者，应当分期进行手术,2,术后小剂量应用甘露醇，糖皮质激素可能有帮助,3,围手术期严格控制血压（,SBP,140mmHg,、也有人提出将血压控制在不超过,120/80mmHg,或收缩压控制在术前,80%90%,水平），慎用硝酸甘油等具有脑血管扩张作用的降压药物,治疗：首先中和肝素，并立即进行,CT,检查除外脑出血；控制血压，小剂量脱水剂；一般,24,小时好转,第11页/共20页,高灌注综合症（hyperperfusi,12,支架内血栓形成,少见，发生率,0.042%,术后在,7,天内,-,急性期血栓形成,术后,730,天之间,-,亚急性期血栓形成,原因：支架未彻底覆盖颈动脉病变、球囊后扩张不足导致残余狭窄过高、围手术期双联抗血小板治疗不规范、血液高凝状态以及阿司匹林抵抗等,预防：术前足量、足疗程的双联抗血小板药物，以及术中正规的肝素化（,70100/kg,活化凝血时间,ACT250300s,）,治疗：急诊,CEA,，溶栓、介入取栓、再次,CAS,第12页/共20页,支架内血栓形成少见，发生率0.042%第12页/共20页,13,支架内再狭窄,发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄。,CREST,研究显示，,CAS,术后随访两年，支架内严重在狭窄（,70%,或闭塞）的发生率为,6%,。,机制：血管壁对机械性损伤的一种过度性修复。血栓形成、内膜增生、血管重塑。,预防：避免对于严重钙化狭,窄的病变实施支架植,入。避免在病变部位,反复多次或高压力的,球囊扩张。移动导管、,放支架时动作要轻柔。,第13页/共20页,支架内再狭窄发生率明显低于冠脉和髂动脉支架术后再狭窄。第13,14,支架内再狭窄,多数,CAS,术后,ISR,（支架内再狭窄）为良性，既无明显的,NS,临床症状,如,ISR,80%,或者脑缺血症状复发，可再次行腔内治疗（包括球囊扩张、再次植入支架或使用切割球囊），从而避免,CEA,但第二次放置支架应慎重，可能导致血管扭曲和支架远端显著的内膜增生,尚未能证实药物涂层支架可减少,ISR,的发生率,第14页/共20页,支架内再狭窄多数CAS术后ISR（支架内再狭窄）为良性，既无,15,其他并发症,支架变形、移位、断裂,对于扭曲的颈动脉病变，首选激光蚀刻开环支架,脑保护伞无法通过病变段,导引导管、,EPD,导丝塑形、转动患者的头部、,Buddy Wire,（双导丝技术）,脑保护伞无法顺利回撤,转动回收鞘、转动患者的头部、积极后扩、上送长鞘,脑保护伞斑块栓塞或血栓形成,反复手推造影确认血流通畅，一旦证实，立即更换,EPD,第15页/共20页,其他并发症支架变形、移位、断裂第15页/共20页,16,总结,降低,CAS,并发症,病例选择,术前良好的病例选择以及严格的手术适应症把握，是降低颈动脉支架成形手术并发症的首要关键；,CEA,与,CAS,为互补关系，而非互相取代，应根据患者的病变特点，合理选择颈动脉再通的手术方式。,病变相关的危险因素,CAS,手术相关的危险因素,钙化斑块,型弓,溃疡斑块 牛干,病变长度,15mm,颈动脉扭曲,累及分叉的病变 需要与扩张的重度狭窄,第16页/共20页,总结降低CAS并发症病例选择 病变相关的危险因素,17,严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小板药物,独立完成相当数量的全脑血管造影术，并处理一定数量的简单,CAS,病例后，方能开展复杂颈动脉病变的治疗,N,100,例后，手术时间、造影剂量及并发症发生率显著降低,全面了解血管腔内介入器械，针对患者特点和病变性质，选择合适的导丝、导管、,EPD,及支架,开环设计更加易弯曲,并且有良好的贴壁性,闭环设计提供了非常好的径向强度,第17页/共20页,严格遵循规范的治疗流程，围手术期充分抗凝，合理使用双联抗血小,18,第18页/共20页,第18页/共20页,19,谢谢！,第19页/共20页,谢谢！第19页/共20页,20,感谢您的观看。,第20页/共20页,感谢您的观看。第20页/共20页,21,