单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第1页,概述,手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇,A,组,16,型（,CoxA16,）、肠道病毒,71,型,(EV71),多见）引发急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以,3,岁以下年纪组发病率最高。主要症状表现为手、足、口腔等部位斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由,EV71,感染引发，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第2页,概述,手足口病患者、隐性感染者，,人是肠道病毒唯一宿主。,传染源,消化道、呼吸道、分泌物排泄物直接接触等。,传输路径,易感者：人类普遍易感，儿童是易感人群，,尤其是,5,岁以下小儿。可重复感染。,易感者,当前尚无疫苗可供主动免疫,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第3页,、口腔粘膜出现散在,疱疹，手、足和臀部,出现斑丘疹、疱疹，疱,疹周围有炎性红晕，疱,内液体较少，普通不痒、,不痛。,1,、潜伏期普通,2,10,天，,平均,3,5,天。没有显著,前驱症状，多数病人,急性起病。约半数病人,有发烧，多数在,38,左,右，连续,2,3,天，少数病,人,3,4,天以上。,临床表现,一、普通病例表现。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第4页,临床表现,、可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等症状。预后良好，无后遗症。,、不经典病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。或出疹只表现在患者身体某一个部位上，斑丘疹或疱疹稀疏且不经典，往往极难与出疹发烧性疾病判别，须进行病原学和血清学检验。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第5页,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第6页,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第7页,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第8页,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第9页,手足口病,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第10页,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第11页,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第12页,少数病例（尤其是小于,3,岁者），在发病,1,5,天可出,现脑膜炎、脑炎（脑干脑炎）、脑脊髓炎、肺水肿、循,环衰竭等。极少数病情凶险，可致死亡或留有后遗症。,临床表现,1,神经系统：精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；查体可见脑膜刺激症、腱反射减弱或消失；危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷、脑水肿、脑疝；,二、重症病例表现。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第13页,临床表现,面色苍白，皮肤花纹，四肢发凉，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间延长，出冷汗；心率增快或迟缓，脉搏浅速、减弱，血压显著升高或下降。,呼吸浅促、困难，呼吸节律改变，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰）；肺部可闻及痰鸣音或湿罗音；,2.,呼吸系统,3,循环系统,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第14页,试验室检验,（一）末梢血白细胞,普通病例白细胞计数正常，重症,病例白细胞计数可显著升高,(1510,9,/L),或显著降低,(210,9,/L),。,（二）血生化检验,：,个别病例可有轻度,ALT,、,AST,、,CK-MB,升高，重症病例血糖,升高，血,cTnI,升高,),，乳酸水平升高。,C,反应蛋白（,CRP,）普通不升高。,（三）血气分析,：,呼吸系统受累时可,有动脉血氧分压降低、血氧饱和度,下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第15页,试验室检验,（四）脑脊液检验：,外观清亮，压力增高，白细胞增多（危重病例多核细胞可多于单核细胞），蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第16页,（五）病原学检验：,CoxA16,、,EV71,等肠道病毒特异性核酸阳性或,分离到肠道病毒。咽、气道分泌,物、疱疹液、粪便阳性率较高。,（六）血清学检验：,特异性,EV71,检测阳性或急性期与恢复期,抗体浓度呈四倍以上增高。,试验室检验,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第17页,胸片,：,可表现为双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状,阴影，个别病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影。,磁共振：,神经系统受累者可有异常改变，,以脑干、脊髓灰质损害为主。,脑电图：,个别病例可表现为弥漫性慢波，,少数可出现棘（尖）慢波。,心电图：,无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，,ST-T,改变。,超声心动图：,左室射血分数下降、收缩减弱。,物理学检验,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第18页,（一）临床诊疗病例,诊疗标准,1.,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。,2,发烧伴手、足、口、臀部皮疹，个别病例可无发烧。,3.,极少数重症病例皮疹不经典，临床诊疗困难，,需结合病原学或血清学检验做出诊疗。,4.,无皮疹病例，临床不宜诊疗为手足口病。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第19页,1.,肠道病毒（,CoxA16,、,EV71,等）,特异性核酸检测阳性。,2,分离出肠道病毒，并判定为,CoxA16,、,EV71,或其它可引发手足口病肠道病毒。,3.,急性期与恢复期血清,CoxA16,、,EV716,或其它可引,起手足口病肠道病毒中和抗体有,4,倍以上升高。,诊疗标准,（二）确诊病例：,临床诊疗病例含有以下之一,者即可确诊,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第20页,诊疗标准,1.,普通病例,：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发烧。,2.,重症病例,：,（,1,）重型：,出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。,（三）诊疗分类,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第21页,（三）诊疗分类,（,2,）危重型：出现以下情况之一者,频繁抽搐、,昏迷、脑疝,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、,肺部罗音等。,休克等循环,功效不全表现,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第22页,判别诊疗,手足口病普通病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不经典麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等判别。可依据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有没有淋巴结肿大以及伴随症状等进行判别，以皮疹形态及部位最为主要。最终可依据病原学和血清学检测进行判别。,（一）其它儿童,发疹性疾病,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第23页,判别诊疗,由其它病毒引发脑炎或脑膜炎如单纯疱疹病毒、巨细胞病毒（,CMV,）、,EB,病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害重症病例表现相同，对皮疹不经典者，应依据流行病学史尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是,EV71,病毒学检验，结合病原学或血清学检验做出诊疗。,（二）其它病毒所致脑炎或脑膜炎,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第24页,判别诊疗,重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎判别。肺炎主要表现为发烧、咳嗽、呼吸急促等呼吸道症状，普通无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈逐步演变，可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。,（四）肺炎,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第25页,以循环障碍为主要表现重症手足口病病例需与暴发性心肌炎判别。暴发性心肌炎无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有显著升高；胸片或心脏彩超提醒心脏扩充，心功效异常恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进行判别。,判别诊疗,（五）暴发性心肌炎,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第26页,重症病例早期识别,（一）连续高热不退。,（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。,（三）呼吸、心率增快。,（四）出冷汗、末梢循环不良。,（五）高血压。,（六）外周血白细胞计数显著增高。,（七）高血糖。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第27页,处置流程,门诊医师在接诊中要仔细问询病史，着重问询周围有没有类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第28页,处置流程,（一）临床诊疗病例和确诊病例按照,传染病防治法,中丙类传染病要求进行汇报。,（二）普通病例可门诊治疗，并通知患者及家眷在病情改变时随诊。,3,岁以下患儿，连续发烧、精神差、呕吐，病程在,5,天以内应亲密观察病情改变，尤其是心、肺、脑等主要脏器功效，依据病情给予针对性（留观）治疗。,（三）重症病例应住院治疗。危重病例及时收入重症医学科（,ICU,）救治。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第29页,1,普通治疗：注,意隔离，防止,交叉感染，适当,休息，清淡饮,食，做好口腔和,皮肤护理；,2,对症治疗：,发烧、呕吐、,腹泻等给予中,西医结合治疗。,病因治疗：,利巴韦林、热,毒宁、炎琥,宁、干扰素、,pleconaril,等,（一）普通病例治疗,治疗,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第30页,1,、神经系统受累治疗,治疗,（,1,）控制颅内高压：限制入量，主动给予甘露醇降颅压治疗，每次,0.5-1.0g/kg,，每,4-8,小时一次，,20-30,分钟快速静脉注射。依据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。,（二）重症病例,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第31页,治疗,（,2,）酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙,1mg-2mg/kgd,；氢化可松,3mg-5mg/kgd,；地塞米松,0.2mg-0.5mg/kgd,，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在,2-3,天内给予甲基泼尼松龙,10mg-20mg/kgd,（单次最大剂量不超出,1g,）或地塞米松,0.5mg-1.0mg/kgd,。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第32页,（,3,）酌情应用静脉注射免疫球蛋白，,总量,2g/kg,，分,2-5,天给予。,（,4,）其它对症治疗：降温、镇静、止惊。,（,5,）严密观察病情改变，亲密监护。,治疗,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第33页,治疗,2,呼吸、循环衰竭治疗,（,1,）保持呼吸道通畅，吸氧。,（,2,）确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血,压和血氧饱和度。,（,3,）呼吸功效障碍时，及时气管插管使用正压机械,通气，提议呼吸机初调参数：吸入氧浓度,80%-100%,，,PIP 20-30cmH2O,，,PEEP 4-8cmH2O,，,f 20-40,次,/,分，潮气量,6-8ml/kg,左右。依据血气、,X,线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当给予镇静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加,PEEP,，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力护理操作。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第34页,（,6,）药品应用：依据血压、循环,改变可选取米力农、多巴胺、,多巴酚丁胺等药品；酌情应用利,尿药品治疗。,（,5,）头肩抬高,15-30,度，保持,中立位；留置胃管、导尿管。,治疗,（,4,）在维持血压稳定情况下，,限制液体入量（有条件者依据中心,静脉压、心功效、有创动脉压监测,调整液量）。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第35页,治疗,（,7,）保护主要脏器功效，,维持内环境稳定。,（,8,）监测血糖改变，严重,高血糖时可应用胰岛素。,（,9,）抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。,（,10,）继发感染时给予抗生素治疗。,手足口病诊疗指南解读及临床诊治要点解析,第36页,治疗,（三）中医治疗。略,3,恢复期治疗,（,1,）促进各脏器功效恢复,（,2,）功效康复治疗,（,3,）中西医