单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,无创正压通气在急性心力衰竭的应用,卫生部中日友好医院,ICU,詹庆元,AHF,发生呼吸衰竭的机制,I型轻及II型呼吸衰竭重,换气功能障碍,肺水肿，肺泡萎陷V/Q失调,通气功能障碍,限制性通气：肺顺应性下降，肺不张，肥胖，呼吸肌氧供下降,堵塞性通气：气道水肿,氧耗增加,无创正压通气治疗,AHF,的机制,改善换气：改善氧合,提高吸氧浓度,PEEP：削减肺水肿，萎陷肺泡复张V/Q改善,改善通气：降低PaCO2,肺顺应性改善,呼吸肌氧供改善,削减呼吸做功：降低氧耗,Chadda K,et al.Crit Care Med,2023,30:24572461,无创正压通气治疗,AHF,的机制,降低后负荷：心室后负荷与室壁张力正相关,T,：室壁张力，,Ptm,：跨心室壁压，,R,：心室腔半径，,H,：室壁厚度,P,IC,：心腔内压，,P,pl,胸腔内压,Chadda K,et al.Crit Care Med,2023,30:24572461,无创正压通气治疗,AHF,改善心脏工作环境,改善氧合及通气,降低心脏前负荷,降低心脏后负荷,为吗啡、安定等药物的使用保驾,Mehta S,et al.Respir Care,2023,54(2):186 195.,Liesching T,et al.Chest,2023,124;699-713.,Mwbazaa A,et al.Crit Care Med,2023,36:S129S139,Gray A,et al.N Engl J Med,2023,359:142-151.,Gray A,et al.N Engl J Med,2023,359:142-151.,主要临床转归,Gray A,et al.N Engl J Med,2023,359:142-151.,Gray A,et al.N Engl J Med,2023,359:142-151.,对生理学指标的影响,无创正压通气治疗,AHF,目标,缓解病症,改善生理学指标：呼吸、循环,降低气管插管率?,降低病死率?,无创正压通气应为,AHF,的一线治疗手段,!,无创正压通气治疗,AHF,指证：,禁忌证,明显血容量缺乏或伴有休克,严峻右心衰,神志障碍/不能合作,气道分泌物多或自主排痰障碍,严峻上消化道出血,存在急性面颌或上呼吸道损伤,严峻副鼻窦炎和中耳炎,无创正压通气治疗,AHF,指证：应用时机,无禁忌证,尽早应用,较明显呼吸困难或,/,和缺氧表现而常规氧疗效果不佳,对伴有,CO,2,潴留者应不失时机,Mehta S,et al.Respir Care,2023,54(2):186 195.,BiPAP OR CPAP,NPPV,模式的选择,CPAP/BiPAP,两者无疗效、安全性的差异,推举CPAP为一线选择,装配简洁、廉价，易于操作,对于存在CO2潴留患者应首选BiPAP,改善通气,Mehta S,et al.Respir Care,2023,54(2):186 195.,无创正压通气参数的设置,FiO2：宜高浓度吸氧，使SPO295%,CPAP/EPAP：一般 5-10 cmH2O,氧合状况,HR，BP,肺部啰音：改善后应准时下调,IPAP：一般 10-20 cmH2O,依据病人舒适程度调整到最大耐受水平,观看患者呼吸形式,无创正压通气治疗,AHF,的其他操作技术,地点、人员配备,ICU监护条件、把握NPPV操作水平的专业人员可能带来更好的预后,呼吸机选择,ICU呼吸机 VS 便携式无创呼吸机,鼻/面罩,鼻罩耐受性好，由于漏气多，更推举应用鼻面罩,温化湿扮装置,良好的温化湿扮装置可能更好的疼惜气道，病人耐受性更好,a prospective survey in 70 French ICUs,1076 patients requiring ventilatory support,524 were eligible,299 de novo(NIV use,30%),225 CPE-AOC(NIV use,55%),Independent risk factors for death in patients with acute,de novo,respiratory failure(,de novo,black squares,)and in those with cardiogenic pulmonary edema or acute-on-chronic respiratory failure(,CPE-AOC,white squares,).,无创正压通气与有创正压通气的切换,无创通气可试用和早期应用,短期内1-2小时无效时应准时改为有创通气,氧合/通气状态,血流淌力学状态,意识状态,有创机械通气,支持力度大,可深度冷静,通气效果准确,气道疼惜好,无禁忌症,Heart Lung 2023;35:363373.),43,ventilated MICU patients,撤机造成心肌缺血缺氧,心肌氧输送降低,动脉血氧分压PaO2下降,冠脉血流量削减：动脉舒张压降低，心舒张期缩短，冠脉收缩，心律失常,撤机造成心肌缺血缺氧,心脏做功,自主呼吸做功呼吸肌耗氧,左室前负荷,胸腔压回心血量,左室后负荷后负荷=室内压-室外压,胸腔压,体循环阻力氧合及交感兴奋性,拔管失败缘由分析,争论对象,MICU患者,拔管失败定义,拔管后72h内重新插管,重新插管定义,PaCO2增量10mmHg且pH增量0.10,PaO260mmHg或SpO290%(FiO20.50-1.0),呼吸急促、帮助呼吸肌参与、胸腹冲突运动,痰多且咳痰无力,Epstein SK,，,et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,158:489493,拔管失败例数,导致呼衰疾病,(n,%),拔管失败原因,(n,%),74,呼吸疾病（,55,74.4,）,呼衰（,21,28,）,心脏疾病（,30,40.5,）,心衰（,17,23,）,其他（,21.28.4,）,误吸,/,痰多（,12,16,）,上气道阻塞（,11,15,）,其他（,13,17,）,Epstein SK et al.Am J Respir Crit Care Med,1998,158:489493,Grasso S,et al.Crit Care Med.2023;35:96-105.,P=0.0250,184.7pg/ml,BNP,与撤机的联系,有创-无创序贯穿气治疗心衰患者,理论依据,临床依据,非,RCT,依据,缺乏,RCT,证据,小结,无创正压通气应为AHF的一线治疗手段,CPAP和BiPAP在有效性或安全性上无差异,BiPAP首选于存在CO2潴留患者,留意无创-有创转换时机的把握,有创-无创序贯穿气可提高心衰患者撤机成功率?,