,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,循证医学简介,重庆医科大学图书馆 胡 虹,图书馆读者培训系列讲座,循证医学简介重庆医科大学图书馆 胡 虹图书馆读者,1,循证医学的概念,循证医学的产生和发展,循证医学的实践,循证医学的概念,2,循证医学,(Evidence-Based Medicine,EBM),David Sackett,：,慎重、准确、合理地应用当前所能获得的最好的临床研究依据，同时结合医生的个人专业技能和临床经验，考虑患者的价值和愿望，对患者采取正确的医疗措施。,最佳临床研究证据,医师个人的经验和第一手临床资料,患者的选择和意愿,概 念,循证医学(Evidence-Based Medicine,3,产生和发展,产 生,疾病谱发生改变,医疗模式转变,方法学的发展,临床证据的发展,网络及信息技术的发展,卫生经济学的发展,产生和发展产 生,4,产生和发展,发 展,1、,发展历史及关键人物,20世纪70年代：,Cochrane,开始大力宣传RCT，并尝试系统评价,80年代初：,Sckett,用临床流行病学方法和原理指导临床实践,1992年：,Gordon,在JAMA上发表文章，首创EBM一词,1992年：,Chalmers,创建英国Cochrane中心,1993年：Chalmers创建国际Cochrane协作网，由Sckett任主席,1994年：Sckett在牛津创办第一个循证医学中心,1997年：Sckett出版第一本循证医学专著,（2000年第二版，2005年第三版）,1999年:我国在华西医科大学成立了中国循证医学/Cochrane中心,产生和发展发 展1、发展历史及关键人物,5,产生和发展,发 展,2、循证医学研究领域的发展,决策与管理、教育改革、实践指南、临床试验报告规范,3、循证医学方法学的发展,4、循证科学的提出：,EBM EBHC EBS,产生和发展发 展2、循证医学研究领域的发展,6,循证医学实践,提供最佳证据,实践者,:,临床流行病学家，各专业的临床学家、临床统计学家、卫生统计学家和社会医学家以及信息工作者,应用最佳证据,实践者,:,从事临床医学的医务人员和医疗管理、卫生政策的决策者,证据及其质量是实践循证医学的关键！,循证医学实践提供最佳证据,7,证据的分级,I级,：,收集所有高质量的RCT后作出的,系统评价,或,Meta分析,结果,大样本多中心随机对照试验,II级,：,单个大样本的RCT结果,III级,：,有对照但未用随机方法分组的研究,病例对照研究和队列研究,IV级：,无对照的系列病例观察,V级：,专家意见、描述性研究、病例报告,论证强度逐渐降低,证据的分级I级：收集所有高质量的RCT后作出的,8,系统评价（system review,SR),系统评价是,尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据,全面收集全世界所有有关研究,对所有纳入的研究逐个进行严格评价,联合所有研究结果进行综合分析和评价,必要时进行 Meta-分析,得出综合结论（有效、无效、应进一步研究),系统评价（system review,SR),9,Meta-分析(Meta-analysis),广义：系统评价的一种类型(目前普遍采用的定义),用定量的统计学方法分析、综合、概括各研究结果的一种系统评价(定量系统评价)。Meta-分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta-分析也可以不是Meta-分析。,狭义：一种定量合成的统计分析方法,Meta-分析(Meta-analysis),10,五步法：,四原则：,基于问题的研究,遵循证据的决策,关注实践的结果,后效评价，止于至善,确定需解决的问题,严格评价证据,综合分析证据/用于决策,后效评价决策效果,系统全面地查找证据,实践基本步骤,提出新问题,五步法：四原则：基于问题的研究确,11,证据的检索,循证医学的产生和发展得益于临床研究数量增加、质量提高，及信息加工传播技术的不断发展和实用化,及时、系统地获得最佳证据是循证医学研究和实践的基础,计算机辅助的医学文献检索是实践循证医学应掌握的核心技能,证据的检索循证医学的产生和发展得益于临床研究数量增加、质量提,12,证据的检索,检索步骤,分析提出的临床问题,选择检索检索方式和数据库,制定检索策略,判断评估检索到的证据,再次检索,证据的检索检索步骤分析提出的临床问题,13,证据的检索,证据的来源,二次研究数据库,二次期刊,原始研究数据库,指南、卫生技术评估手册,其他网络资源（如：在研/未发表的临床试验）,证据的检索证据的来源二次研究数据库,14,证据的检索,Cochrane Library,http:/www.cochrane.org/reviews/index.htm,Cochrane图书馆是Cochrane协作网的主要产品，其内容主要包括,:,Cochrane系统评价资料库,（Cochrane Database of Systematic Review，,CDSR,）,疗效评价文摘库,（Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness，,DARE,）,Cochrane临床对照试验注册资料库,（,CCTR,）,Cochrane方法学数据库,（Cochrane Methodology Database）,其他信息资源,（Other Sources of Information）,Cochrane Library光盘可检索全文，因特网可免费检索摘要,(英国的医生可通过国家卫生电子图书馆,http:/www.nelh.nhs.uk,免费检索),证据的检索Cochrane Libraryhttp:/ww,15,证据的检索,Cochrane Library,http:/www.cochrane.org/reviews/index.htm,关键词,简单检索,浏览检索,检索词间默认逻辑关系为AND。词组加双引号，系统将其作为特定短语检索。支持AND、OR、NOT逻辑运算,证据的检索Cochrane Libraryhttp:/ww,16,证据的检索,Cochrane Library关键词高级检索,检索输入框,检索对象,布尔逻辑,字段限制(所有字段,标题,文摘正文),截词与否,命中结果概览,证据的检索Cochrane Library关键词高级检索检索,17,证据的检索,Cochrane Library结果细览,证据的检索Cochrane Library结果细览,18,证据的检索,Cochrane Library浏览检索：by TOPIC,证据的检索Cochrane Library浏览检索：by T,19,证据的检索,Cochrane Library浏览检索：by TOPIC,证据的检索Cochrane Library浏览检索：by T,20,证据的检索,OVID EBMR,http:/ Technologies公司的数据库在线服务系统，有大量信息资源,。,其中,：,OVID EBM Reviews-EBMR数据库,收录100多种著名循证医学期刊的循证医学文献信息,由四个重要数据库组成：,ACP Journal Club,Cochrane Database of Systematic Reviews(CDSR),Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness(DARE),Cochrane Central Register of Controlled Trials(CCTR),证据的检索OVID EBMRhttp:/gateway.o,21,证据的检索,OVID EBMR,http:/ EBMRhttp:/gateway.o,22,证据的检索,SumSearch,http:/sumsearch.uthscsa.edu,可同时检索Cochrane系统评价（CDSR）摘要，PubMed，NGC（临床实践指南数据库）、AHRQ（美国卫生研究质量管理机构的资料库）、Merck Manual等，并可针对病因、诊断、治疗、预后等其中之一进行检索。,证据的检索SumSearchhttp:/sumsearch,23,【课件教案】循证医学简介重庆医科大学图书馆 胡虹,24,证据的检索,Bandolier,http:/www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/,英国Oxford HS R&D Directorate于1994年创办的期刊，网络版始于1995年，为月刊，可免费获取全文。收录系统评价和从二级杂志中选择的信息等。以星级表示检出文献的相关度。但检索功能不强大。,证据的检索Bandolierhttp:/www.jr2.o,25,证据的检索,PubMed,http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi,可检索原始研究证据，也可检索二次研究证据。,Clinical Queries模块,Limit功能,直接以Cochrane为关键词进行检索,证据的检索PubMedhttp:/www.ncbi.nlm,26,证据的检索,PubMed,http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi,二次证据,原始证据,证据的检索PubMedhttp:/www.ncbi.nlm,27,证据的检索,PubMed,http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi,证据的检索PubMedhttp:/www.ncbi.nlm,28,证据的检索,PubMed,http:/www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi,证据的检索PubMedhttp:/www.ncbi.nlm,29,证据的评价,真实性:,提供证据,：从试验设计等方面进行评价。如：是否为随机对照试验？是否采用盲法?,使用证据,：从纳入的证据及纳入标准进行评价。如：,收集和包括了所有有关试验吗？,评价了原始单个试验的真实性吗？,重要性：,临床意义及统计学意义的评价,实用性,:,这个真实、重要的结果是否具有不确定性？进一步的研究方向如何？可应用于我的病人吗？,证据的评价真实性:,30,证据的综合分析,主要是提供证据时使用。,资料提取：,设计资料提取表格,提取的主要内容：一般资料(试验名称、作者、出处等)、质量资料(盲法、随访等)、基线资料(年龄、性别、严重度、病程等)、干预措施资料(治疗方法、剂量、疗程，对照措施等)、结局资料(死亡、残废事件数等),资料分析,：,定量合成：当资料适当时(同质性)采用Meta-分析方法,定性分析：对纳入试验的情况进行描述,证据的综合分析主要是提供证据时使用。,31,Meta-分析软件,Revman,STATA,SAS for windows,Microsoft-Excel,其 他,Meta-分析软件RevmanSTATASAS for wi,32,Meta-分析软件,Revman,RevMan（review manager）软件是Cochrane协作网制作和保存Cochrane系统评价的专用软件,。其主要作用为制作和保存Cochrane系统评价的计划书或全文，对录入的数据进行Meta分析并用Meta View将分析结果以图表形式展示及对系统评价进行更新。,是一个免费软件,可通过以下地址下载:,http:/www.cochrane.es/download/files/revman.htm,http:/www.cochrane.org/software/revman.htm,Meta-分析软件Revman RevMan（revi,33,一条短横线代表一个试验结果的可信区间(CI)，越短结果越精确、越肯定;其中间的方块代表权重及样本大小,中线：二分类资料-OR/RR=1；连续性资料：WMD/SMD=0,最下方的棱型符号代表所纳入试验的综合结果,短横线/棱型符号与中线的关系：接触或相交差异无统计学意义；在中线左边