单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,跟骨骨折,ORIF,的技巧,.,跟骨骨折ORIF的技巧.,跟骨骨折为临床常见病，正向有战友指出：跟骨术前没什么好讨论的，术后可以讨论的倒不少。,为规范跟骨骨折的治疗，我参考了教科书，必要的文献，丁香园的帖子，并结合临床，总结了这套幻灯，希望与战友们一起进步。,本幻灯参考了宋兵乙版主、,Hot Stone,版主还有其他战友的一些图片以及内容，本人就不在一一列举。,个人能力有限，没有详细查询跟骨治疗最新进展的文献，希望战友补充。,跟骨骨折为临床常见病，正向有战友指出：跟骨术前没什么好讨论的,可以把跟骨做成这样吗？,可以把跟骨做成这样吗？,可以把跟骨做成这样吗？,这仅仅是切开固定，简称,OIF,。,NOT ORIF,可以把跟骨做成这样吗？这仅仅是切开固定，简称OIF。,目录,1.,跟骨骨折的概述,2.,跟骨骨折的机制,3.,跟骨骨折的分型,4.,跟骨骨折的治疗,重点探讨跟骨,ORIF,的手术十大技巧,目录1.跟骨骨折的概述,一、概述,跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的,60%,，全身骨折的,2%,。,跟骨骨折治疗困难，预后差。,治疗方案个体化强，方法多种多样。,跟骨骨折后，形态发生复杂的变化，包括,G,角、,B,角、宽度、高度、后关节面的对合情况等等。,一、概述跟骨骨折为临床常见病，发病率高，占跗骨骨折的60%，,一、概述,跟骨的解剖学标志,最重要的就是两个角度：,Gissan,s,角,120145,2540,一、概述跟骨的解剖学标志Gissans角2540,一、概述,Bohler,s,角,:,缩小、消失或反角,反映后关节面的塌陷,Gissan,s,角,:,反映跟距关节内骨折的严重程度,一、概述Bohlers角:缩小、消失或反角,二、跟骨骨折的力学机制,高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤压跟骨，使之骨折。,常合并脊柱损伤，直接暴力导致的开放伤不多见。,二、跟骨骨折的力学机制高处坠落伤，距骨外侧突向楔子一样向下挤,二、跟骨骨折的力学机制,跟骨增宽（剪切力）,跟骨高度丢失（垂直暴力）,二、跟骨骨折的力学机制跟骨增宽（剪切力）跟骨高度丢失（垂直暴,三、跟骨骨折的分型,跟骨骨折分型有多种（,20,余种）临床常用的有,X,线分型和,CT,分型,1.Sanders CT,分型,2.Essex-Loprestis X,线分型,三、跟骨骨折的分型跟骨骨折分型有多种（20余种）临床常用的有,三、跟骨骨折的分型,三、跟骨骨折的分型,四、跟骨骨折的治疗,早在,1908,年，,Cotton,和,Wilson,指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。,Mc laughlin,也有同感，比喻试图手术固定跟骨骨折为,“,将牛奶蛋糊陷饼钉到墙壁上,”,。,Palmmer,在,1948,年报告了对急性关节内跟骨骨折采用手术治疗的经验。,在,1960,年至,1970,年期间，大部分的医生继续主张非手术治疗方法。,1990,年后，由于有很好的麻醉、抗生素、,AO,的内固定原则、,CT,和,X,线透视，使得外科医生,ORIF,治疗大部分跟骨骨折获得良好的效果。,四、跟骨骨折的治疗早在1908年，Cotton和Wilson,四、跟骨骨折的治疗,治疗原则,（俞光荣）,1.,准确复位关节面,2.,恢复跟骨的整体几何外形和长宽高,3.,恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系。,4.,恢复,G,、,B,角和后足的负重力线,四、跟骨骨折的治疗治疗原则（俞光荣）,四、跟骨骨折的治疗,治疗方法,跟骨关节内移位骨折的治疗分为三类,1.,非手术方法,2.,手术方法,3.,早期距下关节融合术,四、跟骨骨折的治疗治疗方法,非手术方法（包括手法复位和撬拨复位）,非手术方法难以使其恢复正常的功能，因为跟骨畸形愈合将发生。以致跟骨关节面未获得复位、跟骨仍然缩短和增宽、距骨在 踝关节中仍然处于背屈、跟骨外侧壁引起撞击征和腓骨长短肌健卡压征,.,适用于患有严重的内科疾病而禁忌手术的各种类型骨折。严重的开放性骨折、威胁生命的严重损伤。,非手术方法（包括手法复位和撬拨复位）非手术方法难以使其恢复正,早期距下关节融合术,有些病人有明显的关节面粉碎性骨折,(IV,骨折,),，要想获得解剖复位非常困难，甚至不可能。,距下关节融合的指证,:,1),距下关节面严重破坏的,Sander,sIV,型骨折。,2),难以通过手术恢复距下关节面的平整。,3),术中发现距下关节面软骨严重的损伤。,4),骨折时间,1,月,早期距下关节融合术 有些病人有明显的关节面粉碎性骨折(IV骨,跟骨骨折,ORIF,指证（俞光荣）,1),跟骨的长度,(,轴长和水平长,):,缩短明显,2),跟骨的宽度,:,增加,1cm,3),跟骨的高度降低，跟距高、骰骨至底线高、舟骨至底线高和跟骨高。,降低,2cm,4),跟骨的,Bohlers,角,:,缩小,15,、消失或反角,5),跟骨的,Gissans,角,:,缩小,90,或增大,130,6),跟骨距下关节的不平整,:,骨折块移位,2mm(Crosby LA,1996),7),跟骰关节的不平整,:,骨折块移位或间隙,2mm,8),伴有的跟骨周围的脱位,:,跟骨骨折伴有跟骰关节、距下关节或后关 节面的脱位或半脱位。,9),跟骨外膨明显影响外踝下腓骨长短肌腱的活动通道。,10),跟骨轴线有明显的内外翻,:,大部分发生的是内翻。成角,15,11),跟骨粗隆有明显的外翻。,12),其它有关角度,:,距骨倾斜角,:,明显缩小和消失。跟距角、第一舟距角、跟骨倾斜角等有明显的变化或异常。,跟骨骨折ORIF指证（俞光荣）1)跟骨的长度(轴长和水平长,跟骨骨折,ORIF,这是本次讲座的重点：影响跟骨骨折,ORIF,的十大技巧,目前跟骨骨折的手术指证很宽，因为它属于关节内骨折，恢复关节面的对合关系尤为重要。,跟骨骨折ORIF这是本次讲座的重点：影响跟骨骨折ORIF的十,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之一：,跟骨板的形态以及螺钉,跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形态以及螺钉,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之一：,跟骨板的形态以及螺钉,1.,三点固定原理，注意板的方向。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形态以及螺钉1.三,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之一：,跟骨板的形态以及螺钉,1.,三点固定原理,2.,还要注意此处,2,个螺钉，指向内上方，固定载距突。,3.,螺钉要打满，注意要穿过跟骨内侧壁。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形态以及螺钉1.三,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之一：,跟骨板的形态以及螺钉,就是这两颗螺钉,跟骨骨折ORIF的十大技巧之一：跟骨板的形态以及螺钉就是这,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及显露,外侧切口，可以广泛显露跟骰关节,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露外侧切口，可以广,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及显露,保护腓肠神经,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露保护腓肠神经,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及显露,手术刀要一刀见骨，将骨膜连同软组织以及腓骨长短肌肌腱一起向上掀起。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露手术刀要一刀见骨,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及显露,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之二：,切口及显露,切开皮肤后开始用,7,号丝线协助牵开,跟骨骨折ORIF的十大技巧之二：切口及显露切开皮肤后开始用,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之三：,克氏针的位置,剥离骨膜后，,3,根克氏针牵开皮肤。注意距骨前后一根，骰骨一根。这样显露充分,跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：克氏针的位置剥离骨膜后，3,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之三：,克氏针的位置,骨刀将跟骨外侧壁翻开，同时跟骨内翻即可清晰显露距下关节和跟骨后关节面,跟骨骨折ORIF的十大技巧之三：克氏针的位置骨刀将跟骨外侧,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之四：,如何恢复跟骨的长度以及高度,这样撬拨恐怕只能恢复跟骨的高度，因为没有纵向的牵引。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：如何恢复跟骨的长度以及高度,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之四：,如何恢复跟骨的长度以及高度,我们的方法是,跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：如何恢复跟骨的长度以及高度,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之四：,如何恢复跟骨的长度以及高度,大巾钳位于跟骨结节上方，向下后牵引跟腱,跟骨骨折ORIF的十大技巧之四：如何恢复跟骨的长度以及高度,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之五：,如何恢复跟骨的后关节面,牵引下骨刀根据距骨关节面，撬起协助恢复后关节面形态,跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢复跟骨的后关节面牵引,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之五：,如何恢复跟骨的后关节面,一旦后关节面位置恢复，用,2mm,克氏针将较大的骨块钉在距骨上。维持复位的状态。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢复跟骨的后关节面一旦,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之五：,如何恢复跟骨的后关节面,按照上述的,1,、,2,、,3,步（,一牵二撬三穿,）操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复。,Bohler,“,s,角、,Gissan,”,s,角如果透视可显示正常。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢复跟骨的后关节面,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之五：,如何恢复跟骨的后关节面,按照上述的,1,、,2,、,3,步,（,一牵二撬三穿,）,操作，即可完成跟骨高度、长度、后关节面的恢复,术后改变,跟骨骨折ORIF的十大技巧之五：如何恢复跟骨的后关节面按照,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢复跟骨的宽度,我看了不少的文献，也听过关于跟骨的专家讲座。好像没有人系统谈过这个问题。对于,Sander,s,分型,型骨折，外侧壁膨出，跟骨增粗明显。这时可以用简单的暴力给予复位,-,锤击,。,它带来的额外收益是：跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度我看了不,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢复跟骨的宽度,复位的工具,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度复位的工,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢复跟骨的宽度,在放跟骨板之前，用击锤锤击跟骨外侧壁，恢复跟骨宽度。此时应保持克氏针在维持正常的复位位置。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度在放跟骨,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢复跟骨的宽度,它带来的额外收益是，跟骨体部的骨质缺损间隙消失，而不必植骨。,跟骨骨折ORIF的十大技巧之六：如何恢复跟骨的宽度它带来的,跟骨骨折,ORIF,的十大技巧之六：,如何恢复跟骨的宽度,术前跟骨增宽,术后宽度恢复,