单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,STEMI,患者溶栓治疗及辅助抗凝的治疗方法,STEMI患者溶栓治疗及辅助抗凝的治疗方法,中国,STEMI,现状,1,2,3,溶栓治疗,STEMI,诊断和治疗原则,4,辅助抗凝治疗,中国STEMI现状123溶栓治疗STEMI诊断和治疗原则4辅,2001-2011,十年间,STEMI,住院人数增加,4,倍,China PEACE,该研究共入选,13815,份病历。研究医院包括城市地区的,58,家三级医院和,5,家二级医院，农村地区的,99,家县级医院。研究结果显示，十年间,STEMI,住院患者的人数翻了两番（增加四倍多）。,Lancet.2014 Jun 23.pii:S0140-6736(14)60921-1,2001-2011十年间STEMI住院人数增加4倍Ch,中国,STEMI,治疗中直接,PCI,比例,中国在线,PCI,注册数据,我国,STEMI,患者实施直接,PCI,占,STEMI-PCI,总例数的,30%,左右，占,STEMI,总例数的,5%,。,4,中国STEMI治疗中直接PCI比例中国在线PCI注册数据我国,2001-2011,十年间心梗再灌注策略趋势变化,China PEACE,尽管我国十年间直接,PCI,比例有所上升，但溶栓比例相对明显下降,在我国众多的基层医院，也过度强调直接,PCI,，而,忽略了溶栓的重要性,，总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。,Lancet.2014 Jun 23.pii:S0140-6736(14)60921-1,2001-2011十年间心梗再灌注策略趋势变化Chin,2001-2011,十年住院病死率和主要并发症无改善,原因分析：,1.,直接,PCI,手术比例低,2.,溶栓治疗比例低,3.,基层医疗单位的,AMI,急诊基础综合处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。,Lancet.2014 Jun 23.pii:S0140-6736(14)60921-1,2001-2011 十年住院病死率和主要并发症无改善原因分析,2002-2013,我国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势,中国心血管病报告（,2014,）,近,10,年城乡地区,AMI,死亡率呈快速上升趋势,2002-2013我国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势中国心血,中国,STEMI,现状,1,2,3,溶栓治疗,STEMI,诊断和治疗原则,4,辅助抗凝治疗,中国STEMI现状123溶栓治疗STEMI诊断和治疗原则4辅,诊断依据,诊断依据,急性下壁心肌梗死超急性期,ST-T,动态演变过程,急性下壁心肌梗死超急性期ST-T动态演变过程,急性前壁心肌梗死超急性期,/,早期,ST-T,动态演变过程,急性前壁心肌梗死超急性期/早期ST-T动态演变过程,溶栓治疗原则,尽早开始再灌注治疗,再灌注的时间理念,AMI,病理过程是从症状发作时间开始，,而不是从院内开始，也不是从,FMC,开始！,更新,D-N,：,到达医院至溶栓时间,D-B,：,到达医院至球囊扩张时间,FMC-N,：,首次医疗接触至溶栓时间,FMC-B,：,首次医疗接触至球囊扩张时间,溶栓治疗原则尽早开始再灌注治疗AMI病理过程是从症状发作时间,溶栓治疗原则,及早确立,STEMI,诊断，并尽快采取溶栓治疗！,不应等到心电图出现典型,ST,段抬高、,Q,波形成或心肌坏死,标记物升高后再行溶栓治疗！,AMI,治疗起点以：,就地、就近、即刻、,及时、有效为原则，,争取时间，把握机会！,AMI,救治,从院内到院外,从中心到社区,从地面到空中,更直接,更迅速,更便捷,溶栓治疗原则及早确立STEMI诊断，并尽快采取溶栓治疗！AM,中国,STEMI,现状,1,2,3,溶栓治疗,STEMI,诊断和治疗原则,4,辅助抗凝治疗,中国STEMI现状123溶栓治疗STEMI诊断和治疗原则4辅,溶栓的优势,STEMI,溶栓系,一次性、关键性、,机会性的,时间窗治疗,第一地点、第一时间、,第一速度、第一效果,提高再灌注成功率！,溶栓的优势STEMI溶栓系第一地点、第一时间、,溶栓治疗流程,症状发作,FMC,溶栓治疗,STEMI,确诊,心电图,即刻,肝素化,溶栓筛查,CAG/PCI,效果评价,继续肝素化,10min,30min,324h,呼叫,120,16,溶栓治疗流程症状发作FMC溶栓治疗STEMI确诊心电图即刻肝,溶栓适应证,最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现,3,小时，送达的医院不能行,PCI,，或送达医院后可能有较长时间的延迟才能进行,PCI,者。,发病,3,小时，就诊医院不能行,PCI,。,发病,12,小时，预期,FMC,至,PCI,时间延迟大于,120,分钟。,发病,12-24,小时仍有进行性缺血性胸痛和至少,2,个导联,ST,段抬高,0.1 mV,，或血流动力学不稳定者，仍可考虑溶栓。,患者年龄,75,岁，经慎重权衡心梗血栓,/,出血利弊仍可考虑减量或半量溶栓治疗。,2010,年,STEMI,诊断和治疗指南,溶栓适应证最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现3小时，,溶栓禁忌证,绝对禁忌证：,脑出血病史；,颅内恶性肿瘤；,6,个月内缺血性卒中或,TIA,史；,可疑或确诊主动脉夹层；,呕血、便血等活动性出血；,3,个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤。,相对禁忌证：,未得到控制的严重高血压（收缩压,180mmHg,或者舒张压,110mmHg,）；,心肺复苏胸外按压持续时间,10,分钟；,3,周内进行过大手术或,4,周内发生过内脏出血；,2,周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；,感染性心内膜炎；,妊娠；,活动性消化性溃疡；,终末期肿瘤或严重肝肾疾病；,痴呆或已知其他颅内病变。,溶栓禁忌证绝对禁忌证：相对禁忌证：,STEMI,溶栓治疗筛查表,溶栓治疗前绝对,/,相对禁忌症问诊要点：,1.,是否有卒中、半身不遂、脑血管病意外史,2.,是否有出血性疾病史（呕血、便血、消化道溃疡等内脏出血病史）,3.,是否存在重度高血压（,180/110mmHg,）、表现有血压剧烈增高波动，血压分布异常伴撕裂样,/,刀割样疼痛或脉动冲击样疼痛,4.,是否有一个月内的外科手术史,5.,是否为高龄,/,老老年（,75,岁）,6.,是否存在恶性肿瘤（尤其颅内肿瘤）,7.,是否存在严重肝肾功能不全,8,心梗后是否进行过猝死复苏,STEMI溶栓治疗筛查表溶栓治疗前绝对/相对禁忌症问诊要点：,溶栓药物分类（一）,溶栓药物分类（一）,溶栓药物分类（二）,非特异性纤溶酶原激活剂,药物突变体/药物前体,尿激酶（UK）,链激酶（SK）,组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）,阿替普酶（rt-PA）,替奈普酶（TNK-tPA）,瑞替普酶（r-PA）,尿激酶原（普佑克pro-UK）,第一代,溶栓药物,第二代,溶栓药物,第三代,溶栓药,物,特异性纤溶酶原激活剂,根据上市的先后和药物的特点分为三代,溶栓药物分类（二）非特异性纤溶酶原激活剂药物突变体/药物前体,纤溶酶原激活剂的溶栓机制,1.,与血栓上的网状纤维蛋白结合,2.,将纤溶酶原活化成纤溶酶,3.,纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解,4.,作用完成后纤溶酶与,-,抗纤溶酶结合，失去活性,22,纤溶酶原激活剂的溶栓机制1.与血栓上的网状纤维蛋白结合2.,阿替普酶,重组组织型纤溶酶原激活剂,(rt-PA),用法：,全量,90,分钟给药法,：,首先静脉推注,15mg,，随后,0.75 mg/kg,在,30,分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过,50mg,），继之,0.5mg/kg,于,60,分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过,35mg,），总剂量不超过,100mg,；,半量给药法,：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用,50mg,溶于,50ml,专用溶剂，首先静脉推注,8mg,，之后,42mg,于,90,分钟内静脉滴注完毕。,阿替普酶重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),瑞替普酶,作用机理,：主要通过激活,纤维蛋白溶解酶原,形成,纤溶酶,，继而溶解,纤维蛋白,，成为,可溶性的纤维蛋白降解产物（,FDP,）,，以达到溶栓的目的。,用法,：,10MU,溶于,5,10 ml,注射用水，,2,分钟以上静脉推注，,30,分钟后重复上述剂量。,瑞替普酶作用机理：主要通过激活纤维蛋白溶解酶原形成纤溶酶，继,替奈普酶,作用机理,：是重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）的变异体，促使纤溶酶原转换为纤溶酶,从而导致纤维蛋白溶解及冠脉再通。,用法用量：,替奈普酶作用机理：是重组组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）的变,重组人尿激酶原,(,普佑克,),作用机理,：是,尿激酶的前体,，其进入血液后并无活性，选择性吸附在血栓表面后被激活，在血栓局部转变为有溶栓活性的,尿激酶,，发挥溶栓作用，具有,明显的血栓位置特异性,，增加再通率，降低出血率。,是具有我国独立知识产权的新一代纤溶酶原激活剂，是,AMI,首选溶栓药物之一。,具体用法,：一次用量,50 mg,，先将,20 mg,用,10 ml,生理盐水溶解后，,3,分钟内静脉推注完毕，其余,30 mg,溶于,90 ml,生理盐水，,30,分钟内静脉滴注完毕。,重组人尿激酶原(普佑克)作用机理：是尿激酶的前体，其进入血液,非特异性纤溶酶原激活剂,尿激酶,：,作用机理：,是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，直接可,将循环血液中的,纤溶酶原,转变为活性的,纤溶酶,并也可为进入血液循环中可被,纤溶酶原激活剂抑制物（,PAI,）,所中和，只有大量应用尿激酶生成大量纤溶酶使,PAI,和,抗纤溶酶,耗竭后才能发挥溶栓作用。,无抗原性和过敏性，价格便宜,。,具体用法,：,150,万单位溶于,100 ml,生理盐水，,30,分钟内静脉滴入。,链激酶,：略（国内已无此药）,溶栓靶向选择性差，再通率低，出血风险高，建议仅在,无特异性纤溶酶原激活剂时应用！,非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶：溶栓靶向选择性差，再通率低，出,不同溶栓药物主要特点的比较,注：,#,不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同,不同溶栓药物主要特点的比较注：#不同临床试验种不同剂量方案的,溶栓治疗常见误区,存在“只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝”误区,选择非特异性纤溶酶原激活剂,-,尿激酶，溶栓再通率低，出血并发症高，失去救治黄金窗口机会。,误区一,误区二,常见误区,2013 ACC-STEMI,指南,推荐采用特异性纤溶酶原激活剂进行溶栓治疗（,I,，,B,），不推荐采用非特异性纤溶酶激活剂,早期肝素化,有利于闭塞血管的再通,!,早期肝素化,有利于减少梗死血管血栓负荷！,溶栓治疗常见误区存在“只溶栓，轻抗凝；只溶栓，不抗凝”误区选,中国,STEMI,现状,1,2,3,溶栓治疗,STEMI,诊断和治疗原则,4,辅助抗凝治疗,中国STEMI现状123溶栓治疗STEMI诊断和治疗原则4辅,抗凝治疗的重要性,无论溶栓还是抗凝治疗都是,STEMI,的初始治疗，即刻肝素化是,AMI,救治重要的第一步,肝素化是,STEMI,基本的、重要的、关键性治疗,抗凝抗栓是溶栓的基础，溶栓应在有效的抗凝,/,抗栓基础上进行！,抗凝治疗的重要性无论溶栓还是抗凝治疗都是STEMI的初始治疗,国内外治疗指南,ESC,、,ACC,、,CSC,指南均要求对,STEMI,患者进行抗凝治疗,国内外治疗指南ESC、ACC、CSC指南均要求对STEMI患,中国专家共识,2012,年,瑞替普酶在,ST,段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识,只溶栓不抗凝,溶栓再通率低,再闭塞率高，冠脉血栓负荷度高！,PCI,时无复流发生率高,中国专家共识2012年瑞替普酶在ST段抬高心肌梗死溶栓治疗,STEMI,直接,PCI,的抗凝支持治疗的推荐：考虑是否已应用血小板膜糖蛋白,b,a,受体拮抗剂，应用,普通肝素,维持活化凝血时间水平,（