,TMS,在,脑卒中后睡眠障碍中的运用,TMS在脑卒中后睡眠障碍中的运用,1,2012,2017,2017,初级阶段,(1985-1988,年,),仅实现 单脉冲刺激模式 脑区功能定位和运动功能评估,1985,年，英国谢菲尔德大学的,Barker,和经颅磁刺激器,1988,年在同济医院,-,廖家华,和他的经颅磁刺激器样机,线圈降温靠冰袋,TMS,发展简史,201220172017初级阶段 (1985-1988年,2,1989,年美国,Cadwell,研制出重复经颅磁刺激器,2005,年同济医院的,10Hz rTMS,发展阶段,(1989-2005,年,),由程序控制实现多脉冲刺激模式,1989年美国Cadwell 研制出重复经颅磁刺激器2005,2006,年,-,目前,磁场强度,1-6T 0-100HZ,可调 人机交互系统,线圈：圆形、八字形、锥形、,H,型、动物型、儿童型。,冷却系统：风冷、半导体风冷、液冷、冷空气降温,2006年-目前 磁场强度1-6T 0-100HZ可,电容向刺激线圈放电,0.01s-,数,kV,1-6tesla,穿透颅骨作用于大脑皮层,改变脑内代谢和神经活动,经颅磁刺激技术（,transcranial magnetic stimulation,）,穿透颅骨作用于大脑皮层改变脑内代谢和神经活动经颅磁刺激技术（,突触可塑性的分子生物学机理,高频刺激,1Hz,Ca,2+,大量增加，,产生,LTP,低频刺激,1Hz,Ca,2+,少量增加，,产生,LTD,突触可塑性的分子生物学机理高频刺激1HzCa2+大量增加，,突触可塑性的分子生物学机理,突触可塑性的分子生物学机理,皮质约有,5,亿个皮质柱，,直径,200,500um,之间，,6,层细胞构筑而成。,内部神经元相互联系，,包括传入神经纤维、,中间神经元和传出神经纤维，,组成局部息处理的基本网络。,自身能产生节律震荡,。,丘脑,脑干调节系统,其他皮质区,大脑皮层的广泛网络联系,皮质约有5亿个皮质柱，丘脑脑干调节系统其他皮质区大脑皮层的广,经颅磁刺激技术（,transcranial magnetic stimulation,）,扩散网络效应,局部环路效应,功能,/,行为学改变,经颅磁刺激技术（transcranial magnetic,基于循证医学的,rTMS,临床治疗指南（,2014,年）,欧洲的专家团队根据,2014,年,3,月以前发表的,rTMS,治疗各类疾病的临床研究证据而编写的临床治疗指南，为,rTMS,的临床应用提供了循证基础。,临床治疗,基于循证医学的rTMS临床治疗指南（2014年）欧洲的专家团,基于循证医学的rTMS临床治疗指南（2014）,A类推荐,1.抑郁症,2.神经病理性疼痛,1.左侧DLPFC高频,2.对侧M1区高频,B类推荐,1.帕金森病相关抑郁,2.慢性卒中的运动障碍,3.精神分裂症阴性症状,4.抑郁症,1.左侧DLPFC高频,2健侧半球M1低频,3.左侧DLPFC高频,4.右侧DLPFC低频,C类推荐,1.复杂性局部疼痛综合征I型,2.帕金森病运动障碍,3.急性卒中后运动功能障碍,4.偏侧忽略,5.癫痫,6.耳鸣,7.创伤后应激障碍,8.精神分裂症幻听,9.物质成瘾（烟草、食物）,1.对侧M1区高频,2.双侧M1区高频,3.患侧半球M1区高频,4.左侧后顶叶低频或cTBS,5.聚焦病灶区低频,6.对侧颞顶叶低频,7.右DLPFC高频,8.左侧颞顶叶低频或cTBS,9.左DLPFC高频,可期待,1.,睡眠障碍,2.ADHD,3.孤独症 4.运动性失语,5.脊髓损伤 6.脑瘫,专家观点，临床医生反映，,尚未严格试验证明,A,级推荐：明确有效,B,级推荐：很可能有效,C,级推荐：可能有效,基于循证医学的rTMS临床治疗指南（2014）A类推荐1.,vicariation model(代偿模型),病灶周围残留脑区、,健侧半球对功能的,代偿。,interhemispheric competition,model（半球间竞争模型）,患侧半球“双重障碍”：,本身的损伤和健侧半球过多,的抑制。,Di Pino G,Pellegrino G,Assenza G,et al.Modulation of brain plasticity in stroke:,a novel model for neurorehabilitation.Nat Rev Neurol.2014 Oct;10(10):597-608.,TMS促进脑卒中康复研究现状（代偿与半球间抑制）,vicariation model(代偿模型)interh,Lesioned,hemisphere,intact,hemisphere,患侧M1区兴奋性降低,健侧M1区兴奋性增高,初级运动皮质区,（primary motorcortex，M1）,Kirton A,Chen R,Friefeld S,et al.Contralesional repetitive transcranial magnetic stimulation for chronic hemiparesis in subcortical paediatric stroke:a randomised trialJ.Lancet Neurol,2008,7(6):507-513.,脑卒中后半球间抑制平衡的改变,Lesionedintact患侧M1区兴奋性降低,Ward N S.Plasticity and the functional reorganization of the human brainJInt JPsychophysiol,2005,58(2-3):158-161.,针对半球间竞争模型的TMS应用策略,Lesioned,hemisphere,intact,hemisphere,高频,TMS,或,iTBS,低频,TMS,或,cTBS,中央前回：患侧高频，健侧低频,Ward N S.Plasticity and the f,吞咽困难,MEP,睡眠障碍,运动障碍,失语,TMS,讨论,Stroke,吞咽困难MEP睡眠障碍运动障碍失语TMS讨论Stroke,16,57%,的患者在卒中,1,个月后出现睡眠障碍；,18%,的患者在卒中后立即出现睡眠障碍；,68%,的脑患者在住院后出现睡眠障碍；,Wallace DM,Ramos AR,Rundek T.Sleep disorders and stroke,J,.Stroke,2012,7,（,3,）：,231-242.,脑卒中后睡眠障碍流行病学统计,严重影响脑卒中功能学和形态学的康复，影响神经可塑性及恢复过程！,1657%的患者在卒中1个月后出现睡眠障碍；18%的患者在卒,受损脑组织释放大量毒性物质作用于下丘脑,-,网状系统，干扰睡眠,-,觉醒周期,干扰睡眠觉醒机制,影响正常睡眠,-,觉醒更能的维持,乙酰胆碱、,-,氨基丁酸、褪黑素、,5-,羟色胺等中枢性神经递质和细胞因子合成分泌紊乱，引起睡眠周期紊乱,睡眠觉醒机制,/,周期,血流量,减少,神经因子,组织水肿,颅压增高,毒性物质,脑卒中后睡眠障碍的发病机制,其他因素：阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、不宁腿综合征、丘脑痛、社会、环境等,抑,郁,认知,焦,虑,疼,痛,受损脑组织释放大量毒性物质作用于下丘脑-网状系统，干扰睡眠-,17,睡眠与觉醒的神经机制,觉醒与睡眠的形成是两个系统作用,:,觉醒,非特异上行激活系统,睡眠,下丘脑视前区腹外侧部（,VLPO,）（,NREM),；桥脑头端被盖外侧区,(REM),两个系统互相作用，互相制约；,觉醒与睡眠都是主动过程；,睡眠与觉醒的神经机制觉醒与睡眠的形成是两个系统作用:,觉醒相关的神经递质,丘脑,腹外侧视前区,结节乳头体核,中缝核,蓝斑核,脚桥被盖核,胆碱能组成的弥散的多突触通路,非特异上行激活系统,广泛投射大脑皮层,觉醒,乙酰胆碱,多巴胺,去甲肾上腺素,五羟色胺,组胺,增食肽,觉醒相关的神经递质丘脑 腹外侧视前区 结节乳头体核 中缝核,睡眠障碍的物理诊断,03,01,02,04,多导睡眠监测,PSG,脑电图,EEG,彩色多普勒,CDFI,影像检查,CT MRI,睡眠障碍的物理诊断03010204多导睡眠监测PSG脑电图E,入睡困难,浅睡多梦、早醒,总睡眠时间减少,嗜睡,入睡后伴精神症状,昼夜颠倒,脑卒中后睡眠障碍的临床表现,入睡困难浅睡多梦、早醒总睡眠时间减少嗜睡入睡后伴精神症状昼夜,rTMS的刺激模式与生理效应,高频（5Hz）；低频（5Hz）,rTMS的刺激模式与生理效应高频（5Hz）；低频,改变大脑皮层的兴奋性、脑血流量和葡萄糖代谢率,影响神经递质的分泌（比如谷氨酸、,-,氨基丁酸、,5-,羟色胺、褪黑色素、多巴胺）,感应电流通过下行纤维刺激至丘脑使该区及周,围的神经元电活动恢复到同步震荡的正常状态,高频刺激（,5Hz,）,兴奋作用,低频刺激,（,5Hz,）,抑制作用,通过运动皮层,-,丘脑投射直接兴奋丘脑，抑制感觉信息经脊髓丘脑的传递,TMS,关于睡眠的研究,抑,郁,焦,虑,疼,痛,认知,改变大脑皮层的兴奋性、脑血流量和葡萄糖代谢率影响神经递质的分,左、右侧前额叶与情绪的关系,左侧PFC功能弱化、右侧PFC和杏仁核功能相对激活，导致与负性情绪加工有关bottom-up连接功能增强，top-down连接功能相关的认知控制功能低下，可能是抑郁症情绪障碍发生的机理。,高频rTMS提高左侧DLPFC兴奋性提高正性情绪体验。,低频rTMS降低右侧DLPFC兴奋性降低负性情绪体验。,左、右侧前额叶与情绪的关系 左侧PFC功能弱化、右侧PF,rTMS刺激方式对疗效的影响,1,、刺激部位,大多数文献报道rTMS治疗失眠选择的刺激部位是前额叶：,黄兴刚（2014）：PSQI评分研究，发现左、右DLPFC低频疗效显著优于左中颞区、左前额区其他区域，且左、右两侧DLPFC疗效差异无统计学意义。,高毅东（2018）：左DLPFC低频、右DLPFC低频、左+右DLPFC低频：rTMS可增加慢波睡眠及REM睡眠从而提高睡眠质量，且临床疗效显著。,rTMS刺激方式对疗效的影响1、刺激部位,rTMS刺激方式对疗效的影响,2、刺激频率,（1）低频刺激,Jiang（2013）：rTMS治疗组治疗周后，明显促进S3期睡眠和REM期睡眠，显著改善HPA和HPT轴激素功能，且个月后患者失眠复发率比药物治疗组及心理治疗组低。,吉永朱里（2014）：左侧DLPFC低频刺激可显著改善失眠、抑郁和焦虑症状，对单纯性失眠疗效优于情感障碍失眠。,沈秀梅（2018）：右DLPFC可显著降低PQSI、SAS评分；缩短入睡时间和觉醒时间，延长总睡眠时间，提高睡眠效率；缩短S1睡眠时间，延长S2、S3和REM睡眠时间。,rTMS刺激方式对疗效的影响2、刺激频率,rTMS刺激方式对疗效的影响,（2）高频刺激,杜中德（2011）：Cz脑区21Hz高频刺激，治疗14天后观察疗效，个月后进行随访。相对于药物对照组总睡眠时间、早醒延迟时间、觉醒次数明显改善，HAMD睡眠障碍因子（入 睡 困 难、睡 眠 不 深、早 醒）明 显 降 低；个月后随访 结 果 显 示，观察组睡眠质量好于药物对照组。,郑秀琴（2013）：Hz刺激PD失眠患者运动区，精神行为异常、睡眠障碍、认知功能障碍显著改善。,T.Li.W(2013)对重度抑郁失眠患者采用10Hz刺激左DLPFC治疗，治疗后其入睡时间、睡眠时间、睡眠有效率、白天功能均改善。,rTMS刺激方式对疗效的影响（2）高频刺激,（,3,）高、低频联合刺激,叶云珺(2018),左DLPFC高频刺激联合右DLPFC低频刺激对卒中后抑郁患者睡眠质量的影响，发现rTMS治疗组,症状改善优于药物对照。,rTMS刺激方式对疗效的影响,（3）高、低频联合刺激rTMS刺激方式对疗效的影响,参考方案,1,2,4,3,左DLPFC高频,10-20HZ,或,iTBS,（浅睡多梦、嗜睡、认知障碍）,右DLPFC低频,0.5-1HZ,或,