单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,恶性心律失常的急诊处理,恶性心律失常的急诊处理,1,导致严重血流动力学障碍甚至晕厥、猝死,快速型和缓慢型,定 义,定 义,2,电复律,药物,起搏器,处 理 措 施,射频消融,电复律药物起搏器处 理 措 施射频消融,3,处 理 原 则,处理心律失常不能只着眼于心律失常本身！,是否伴有器质性心脏病？,是否存在心肌缺血或心功能不全？,是否存在诱发因素？,缓慢型还是快速型？,处 理 原 则处理心律失常不能只着眼于心律失常本身！是否伴有,4,缓慢型心律失常,治疗,药物,阿托品、肾上腺素、,异丙肾上腺素、多巴胺,临时,/,永久,起搏器,缓慢型心律失常治,5,药物：阿托品,、,异丙肾、肾上腺素、多巴胺,起搏：血流动力学障碍,但,仍有脉搏；,心肺复苏,：,无灌注,；,治疗病因、诱因,缓慢型心律失常,药物：阿托品、异丙肾、肾上腺素、多巴胺缓慢型心律失常,6,恶性快速型心律失常,恶性快速型心律失常,持续性室性,心动过速,心 室,扑 动,心 室,颤 动,预激综合征,伴房颤,恶性快速型心律失常恶性快速型心律失常持续性室性心 室心 室预,7,单形性,多形性,持续性室性心动过速,持续性室性心动过速,8,单形性：,1.纠正病因；,2.血流动力学障碍者，首选电复律；,3.血流动力学稳定者，可选药物治疗，首选胺碘酮；与急性心肌缺血或梗死相关的，可选择利多卡因。,4,.反复发作者，起搏刺激可能有用；,持续性室性心动过速,ACC2019,室性心律失常指南,单形性：持续性室性心动过速ACC2019室性心律失常指南,9,5,.,特发性室速,：,右室流出道：维拉帕米,、普罗帕酮、,受体阻滞剂、利多卡因,左室,：,首选维拉帕米，也可使用普罗帕酮,有血流动力学障碍或心功能不全者：电复律,持续性室性心动过速,ACC2019,室性心律失常指南,持续性室性心动过速ACC2019室性心律失常指南,10,多形性：,更多见于器质性心脏病,；,治疗上更强调病因和诱因的纠正,；,对心律失常本身，治疗措施同持续性单形性室速,持续性室性心动过速,ACC2019,室性心律失常指南,多形性：持续性室性心动过速ACC2019室性心律失常指南,11,先天性,QT,间期延长伴,TdP,获得性,QT,间期延长伴,TdP,药物：抗心律失常药物、利尿药、三环类抗抑郁药,电解质紊乱：低血钾、低血镁、低血钙,心脏疾病：心动过缓、心肌缺血、心功能不全,神经源性：颅内高压,甲状腺功能低下,液体蛋白饮食、酗酒,尖端扭转性室速（,TdP,）,2019,年中国急性心律失常处理专家共识,先天性QT间期延长伴TdP尖端扭转性室速（TdP）2019年,12,获得性QT间期延长伴TdP：,1.去除导致QT间期延长的因素,2.补钾、补镁,3.临时起搏：适用于心动过缓和长间歇,导致者,4.提高心率：如阿托品、异丙肾上腺素可作为起搏前的临时治疗措施，提高至90次/分以上或更高。,5.不推荐使用任何抗心律失常药,尖端扭转性室速,（,TdP,）,获得性QT间期延长伴TdP：尖端扭转性室速（TdP）,13,先天性QT间期延长伴TdP：,1.祛除诱因：如减少或避免体力活动、情绪激动；避免用延长QT间期的药物；纠正电解质紊乱,2.一般具有自限性，持续时间过长给予电复律；,3.,受体阻滞剂可作为首选治疗。,4.急性期后，评价是否需要安装ICD。,尖端扭转性室速（,TdP,）,先天性QT间期延长伴TdP：尖端扭转性室速（TdP）,14,预激合并房颤,1,.多数伴血流动力学不稳定，应同步电复律,指征：旁道有效不应期,270ms,；最短预激性,R-R,间距,180ms,2,.可选用普罗帕酮或胺碘酮,、,伊布利特,3,.射频消融治疗,4,.禁用洋地黄、,受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂,胺碘酮抑制房室结的作用远大于抑制旁道的作用，可致室颤，应予注意。,预激合并房颤1.多数伴血流动力学不稳定，应同步电复律,15,室速风暴,定义：,24h,内自发,2,次或,2,次以上伴血流动力学不稳定的室速或室颤 频繁的,ICD,放电,机制：过量的儿茶酚胺,器质性心脏病变是发生电风暴的病理基础,交感神经过度兴奋是发生电风暴的促发因素,室速风暴,16,室速风暴的治疗,排除诱发因素,；,电复律；,静脉注射,受体阻滞剂：美托洛尔、,艾司洛尔；,镇静,：安定、咪达唑仑；,胺碘酮,：胺碘酮,联合,受体阻滞剂被认为是最有效的方法,；,射频消融治疗,室速风暴的治疗,17,二尖瓣脱垂：,室早、阵发性室上速、室速、房扑、房颤、室颤,首选,受体阻滞剂,：,改善心律失常,；,减少心肌氧耗和室壁张力，改善二尖瓣脱垂程度,致心律失常性右室心肌病：,反复发生非持续性室速、室颤,无特异性药物 索他洛尔 胺碘酮,受体阻滞剂,维拉帕米,器质性心脏病伴发心律失常,二尖瓣脱垂：器质性心脏病伴发心律失常,18,低钾血症,室早、室速、房室传导阻滞、室颤,补钾最大浓度可达,0.8%,，最大速度可达,3g/h,，宜采取微静推的方式。,低钾血症 室早、室速、房室传导阻滞、室颤,19,高钾血症,对抗钾对心肌的毒性：葡萄糖酸钙,降低血钾：葡萄糖,+,胰岛素 降血钾树脂 速尿 碳酸氢钠 透析,保证心脏有效射血：阿托品；临时起搏（严重高钾有致起博器感知障碍可能）,高钾血症,20,急性心肌梗死伴发心律失常,急性心肌梗死伴发心律失常,21,下壁和（或）右室,AMI,易出现缓慢性心律失常：,起搏：三度,AVB,伴宽,QRS,波逸搏心律，心室停搏；症状性窦性心动过缓、二度,II,型,AVB,或三度,AVB,伴窄,QRS,波逸搏心律；经阿托品治疗无效；双侧束支传导阻滞；新发生的右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞和新发生的左束支；传导阻滞并发一度,AVB,；二度,II,型,AVB,。,起搏电极诱发室速，反复发生,措施：电复律、利多卡因或可达龙、根据血压情况应用多巴胺，必要时肾上腺素,尽快开通右冠状动脉、血管重建是关键,下壁和（或）右室AMI易出现缓慢性心律失常：,22,下壁和（或）右室,AMI,PCI,过程中恶性性低血压,低血压或泵衰竭，尤其是合并严重弥漫回旋支和前降支病变者，急诊或择期,PCI,治疗时,预防：术前心功能的最大改善；维持血钾,4.5mmol/L,以上；术中应用多巴胺使收缩压较平素高,20mmHg,；适当延长自开通血流至支架置入的时间,下壁和（或）右室AMIPCI过程中恶性性低血压,23,1.,改善,心肌缺血,2.,纠正,诱发因素,3.处理心律失常,室性,：,受体阻滞剂,胺碘酮,or,利多卡因？,缓慢性：起搏、阿托品无效、异丙肾上腺素慎用,4.,IABP,前壁,AMI,前壁AMI,24,胺碘酮的应用方法,心肺复苏,(VF/,无脉,VT),血流动力学稳定,VT,推注剂量,300mg/,次,150mg/,次,速度,快速,缓慢（,10min,）,静脉维持,循环未恢复不需,常需维持,（,5mg/kg,）,（,2.5mg/kg,）,胺碘酮的应用方法心肺复苏血流动力学稳定VT推注剂量300mg,25,胺碘酮的应用方法,恶性室性心律失常预防,:0.8,1.6/d,，,2,3,周，,以,0.2,0.4/d,维持,房颤预防：,1.2,1.8g/d,静滴或分次口服，直至总量,10g,。,以,0.1,0.2/d,维持,警惕,Tdp,（低血钾，心动过缓）,-,院外负荷量,0.6-0.8/d,Af,旁道前传诱发室颤：,-,抑制房室结,旁道,胺碘酮的应用方法恶性室性心律失常预防:0.81.6/d，,26,胺碘酮的应用方法,疗效与剂量相关,个体差异,个体化！,2.0,2.2g/1d,无血压降低剂量合适或不足,低血压可同用多巴胺,过缓心律减量或停药，起搏？,胺碘酮的应用方法疗效与剂量相关个体化！2.02.2,27,小 结,心律失常的处理不能仅着眼于心律失常本身，需要考虑基础疾病及诱发因素的纠正。,心律失常急性期处理方式应根据主要矛盾，选择应以血流动力学状态为核心。,不应局限于药物治疗，适时选择,PCI,、,IABP,、起搏器植入等方式。,小 结,28,利多卡因的应用,b,利多卡因,(,lidocaine,),：,用法：,1.0,1.5mg/kg,静注，,5-10min,重复，总量,3mg/kg,1-4mg/min,静点,注意：,连续应用,24-48h,后半衰期延长，应减量维持,低心排血量或,70,岁或肝能障碍者，可接受正常的负荷量，但维持量为正常的,1/2,毒性反应表现语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕、心动过缓、呼吸停止,利多卡因的应用 b利多卡因(lidocaine)：,29,占领制高点,占领制高点,30,