,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,护理查房：乙状结肠癌,结肠癌,占胃肠道肿瘤的第3位。好发部位为直肠及直肠与乙状结肠交界处，男女之比为23：1。以40岁50岁年龄组发病率最高,。,结肠癌的定义：,病因,饮食习惯：与少纤维、高脂肪饮食有关。此外，过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质，诱发大肠癌。,遗传因素：如家族性结肠息肉病,。,癌前病变：结肠慢性炎性疾病、结肠腺瘤、晚期血吸虫病,。,流行病学,我国的发病率与死亡率低于胃癌，食管癌、肺癌等常见恶性肿瘤。,但,随着人民生活水平的提高，饮食结构的改变，其发病率呈逐年上升趋势,。,病理分型,肿块型（菜花型、软癌）,肿瘤向肠腔内生长、瘤体较大，形状多为半球状或球状隆起，容易溃烂出血而且有继发感染的现象以及坏死。肿块型多数分化较高，侵润性小，生长比较缓慢，易发生的部位多在右半结肠区。,病理分型,2.,侵润型（缩窄型、硬癌）,肿瘤环绕肠壁侵润，有明显的纤维组织反应，沿粘膜下生长，质地比较坚硬，容易引起肠腔狭窄和梗阻。该型细胞分化程度较低，恶性程度高，转移比较迅速。主要发生在右半结肠以远的大肠。,病理分型,3.,溃疡型,肿瘤向肠壁深层迅速生长而且向肠壁外面侵润生长，早期容易出现溃疡，边缘凸起，底部深凹陷，多发生出血、感染，很容易穿透肠壁。细胞分化程度低，转移比较早。是结肠癌中最常见的类型，多发生在左半结肠、直肠的部位。（今天护理查房的病例就属于此型）,组织学分型,1.,腺癌：大多数结肠癌是腺癌，约占,3/4,。,2.,粘液癌,:,分化程度比较低，比腺癌预后差。,3.,未分化癌,:,分化程度低，预后极差。,扩散和转移方式,1.,直接浸润,2.,淋巴转移（最常见）,3.,血行转移,4.,种植转移,1.,早期症状：最早期可有腹胀、不适、消化不良样症状，而后出现排便习惯的改变，如便秘次数增多，腹泻或便秘，便前腹痛。稍后即可有粘液便或粘液脓性血便。,2.,中毒症状：由于肿瘤溃烂失血和毒素吸收，常可导致病人出现贫血、低热、乏力、消瘦、浮肿等症状，其中尤以贫血、消瘦为著。,临床表现,3.,肠梗阻表现：为不全性或完全性低位肠梗阻症状，如腹胀，腹痛，便秘或便闭。体检可见腹隆、肠型、局部有压痛，并可闻及亢强的肠鸣音。,4.,腹部包块：为瘤体或与网膜、周围组织侵润粘结的肿块，质硬，形体不规则，有的可随肠管有一定的活动度，晚期时肿瘤侵润较甚，肿块可固定。,5.,晚期表现：有黄疸、腹水、浮肿等肝转移征象，以及恶病质，直肠前凹肿块，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。,临床表现,期：癌仅限于肠壁内。,期：穿透肠壁但无淋巴结转移者。,期：有淋巴结转移者。,期：已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者。,该患者临床分期为,期。,临床分期,1,.X,线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查：是诊断结肠癌的重要检查手段。,2,.,B超和CT检查。,3.,内镜检查：可通过直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查，观察病灶的部位，并可在直视下获取活组织行病理检查，是诊断大肠癌最有效、可靠的方法。,影像学检查,治疗,手术治疗,1、结肠癌根治性手术,2、姑息性手术,3、结肠癌并发急性肠梗阻的处理,非手术治疗,1、化疗,2、放疗,3、中医药治疗,4局部介入等,结肠癌根治性手术,（,1,）右半结肠切除术，适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。,（,2,）左半结肠切除术，适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。,（,3,）横结肠切除术，适用于横结肠癌肿。,（,4,）乙状结肠癌肿的根治切除。,病人基本资料,病例介绍,床号：,77,床,姓名：*,性别：女性,年龄：,80,岁,入院时间：,2013,年,3,月,5,日,因“乙状结肠癌穿孔术后,6,周余”收入院,病史,病例介绍,2013,年,1,月,4,日，患者无明显诱因下出现全腹痛伴便秘，使用开塞露后仍未排便，,5,天后腹痛骤然加重，并喷射性呕吐胃内容物,2,次，呕吐物中未见血性或咖啡色液体，当天中山医院急诊，诊断“消化道穿孔”，予急诊手术。术后病理证实“（乙状结肠）溃疡型腺癌”，未发现淋巴结转移。术中予气管插管、机械通气治疗，术后拔除气管插管后改气管切开并继续机械通气治疗，病情平稳后改导管吸氧，鼻饲流质，大便黄色糊状。,病史,病例介绍,目前患者神志清、精神可，无发热，血压平稳，于,3,月,7,日,10,点拔除气切导管，予无菌敷料覆盖，拔管后呼吸平稳。低脂低糖鼻饲流质饮食。肠造瘘口无红肿，排黄色粒状软便。,Holter,：提示窦性心律伴室早、房早（以房早为主），考虑阵发性房颤。,系统回顾,高血压,10,余年，血压最高,170/90mmHg,长期服用降压药。,冠心病,7,余年，长期口服美托洛尔抗心律失常，近,6,周因反复快房颤，予每日口服地高辛,0.125mg,至今，目前明显活动后气急，休息后缓解。,2006,年发生脑梗塞，治疗后遗留左下肢活动不利，行走困难后遗症。,辅助检查,2013,年,1,月病理（中山医院），乙状结肠溃疡型腺癌，分化,级，癌组织侵润肠壁全层伴穿孔，两切缘及另送切缘未见癌累及。,检出肠旁淋巴结,11,枚，均未见癌转移（,0/11,）。,初步诊断,乙状结肠恶性肿瘤穿孔术后,冠心病、心律失常、心功能,级,高血压病,级（极高危）,脑梗死后遗症,护理诊断（问题）,1.,焦虑：与担心可能或已存在的癌症诊断有关,2.,营养失调（低于机体需要量）：与恶性肿瘤高代谢及饮食习惯改变有关,3.,气体交换受损：与气管切开术及长期卧床有关,4.,自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、排便方式改变有关,5.,生活自理缺陷：与病人腹部大手术及脑梗后遗症，生活不能自理有关,6.,知识缺乏：缺乏疾病的相关知识,7.,皮肤完整性受损：与长期卧床、肢体活动受限有关,8,有脑血管意外的危险：与快房颤，栓子脱落有关,9.,有心力衰竭的危险：与冠心病、快房颤有关,10,潜在并发症：造瘘口出血、感染、梗阻等,P,1,.焦虑：与担心可能或已存在的癌症诊断有关。,预期目标：住院期间，病人能描述焦虑症状，说出应对焦虑的正确方法，减轻焦虑的程度。,护理措施：,1,、经常巡视病房，了解病人需要，建立良好的护患关系。,2,、指导病人放松技术，如深呼吸、听音乐等。,3,、根据病人的心理承受能力，与家属共同做好保护性措施。,4,、给病人提供心理支持，耐心倾听病人的恐惧和顾虑。寻求合适时机帮助患者面对疾病。,5,、通过图片、模型等向病人介绍肠造口的部位、功能、伤口情况等有关知识，增强病人对治疗的信心。,6,、取得家属的支持。,O:患者焦虑恐惧症状缓解，并得到家属的支持,。,P,2,.营养失调（低于机体需要量）：与恶性肿瘤高代谢及饮食习惯改变有关。,预期目标：住院期间病人体重不降低。,护理措施：,1,、给予易消化优质蛋白、高维生素鼻饲流质饮食。,2,、稳定病人情绪，加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，以增进食欲。,3,、遵医嘱给予肠道外营养，如补液等。,4,、定期称体重（观察病人营养状况），掌握数据的变化情况。,O:病人营养摄入平衡，目测未消瘦,。,P,3,气体交换受损：与气管切开术及长期卧床有关。,护理目标：住院期间，病人维持理想的气体交换，动脉血气分析值正常，神志清，精神状态无异常改变。,护理措施：,1,、保持病室空气新鲜，定时通风，并注意保暖。,2,、保持室内温度,20-22,，湿度,50%-70%,。,3,、改变病人体位，,q2h,，有利于痰液的移动和清除。,4,、遵医嘱给予抗生素及化痰药，嘱病人多饮水，每日,1500-2000ml,。,5,、教会病人有效呼吸及有效咳嗽。痰液较多不能排出时，必要时给予吸痰。,6,、必要时给予低流量、低浓度（,2L/,分）吸氧。,O:患者维持理想的气体交换，动脉血气分析值正常，痰液明显减少，病人学会有效咳嗽，能自行咳出痰液。,P,4,自我形象紊乱：与腹部结肠造口的建立、排便方式改变有关。,O:病人能正视造口的建立，家属共同参与造口的护理。,护理目标：住院期间，帮助病人正视并参与造口的护理。,护理措施：,1,、观察病人是否出现否认、哀伤或生气的情绪反应，鼓励病人及家属说出对造口的感觉和接受程度。,2,、促使病人以正向且接受的态度处理造口，避免出现厌恶情绪。,3,、护理过程中注意保护病人的隐私和自尊。,4,、家属参与病人造口的护理。,P,5,生活自理缺陷：与病人腹部大手术及脑梗后遗症，生活不能自理有关。,O:病人能完成力所能及的生活需要如用吸管杯饮水，卧床期间协助病人完成不能自理的生活护理。,预期目标：住院期间，病人卧床期间生活需要得到满足。,护理措施：,1,、帮助病人接受必要的协助。,2,、鼓励病人完成力所能及的生活需要，如用吸管杯饮水。,3,、卧床期间，与护工一起协助病人洗漱、进食及个人卫生等生活护理。,4,、呼叫铃放在病人手边，听到铃声立即给予答复。,P,6,知识缺乏：缺乏疾病的相关知识。,预期目标：一个月内，病人及病人家属能了解疾病的相关知识和护理技巧。,护理措施：,1,、创造一个相互尊重、信任的气氛，允许病人及家属提出问题。,2,、根据病人的身体和心理状态选择合适的学习计划。,3,、和家属交流乙状结肠癌的相关知识及病人病情的动态变化，共同做好病人的心理护理。,4,、告知病人胃管的作用，鼓励病人做吞咽练习，尽可能的能自己进食。,O:病人及家属了解疾病相关知识。,P,7,皮肤完整性受损：与长期卧床、肢体活动受限有关。,预期目标：两周内带入褥疮愈合，住院期间不发生新的褥疮。,护理措施：,1,、观察病人骨突处皮肤情况，对于带入褥疮做好换药工作。,2,、做好晨间护理，保持床单位整洁，避免皮屑和大小便等刺激物刺激皮肤。,3,、建立翻身卡，每,2h,起码翻身一次，翻身时避免拖拉拽等动作，防止皮肤擦伤。,4,、促进局部皮肤血液循环，白天温水擦浴一次，受压部位热毛巾局部按摩。,5,、建议患者使用气垫床，家属未予支持。,O:病人带入褥疮愈合，未发生新褥疮。,P,8,有脑血管意外的危险：与快房颤，栓子脱落有关。,预期目标：住院期间避免发生脑血管意外。,护理措施：,1,、密切观察生命体征，包括,T,、,P,、,R,、,BP,、瞳孔、意识、肢体情况。,2,、遵医嘱给予降压药控制血压于平稳状态。,3,、遵医嘱予动态血压等辅助检查，以了解病人病情。,4,、若病人出现肢体麻木、眼花、失明、暂时性失语、偏瘫甚至昏迷应立即报告医生。,O:病人未发生脑血管意外。,P,9,有心力衰竭的危险：与冠心病、快房颤有关。,预期目标：住院期间，避免发生心力衰竭。,护理措施：,1,、密切观察病人神志、出汗、紫绀、洛痰、心律、心率、呼吸、尿量、末梢循环情况等，夜间出现的呼吸困难，应立即报告医师及时处理。,2,、遵医嘱给予抗心律失常药，如：倍他洛克,25mgbid,口服、地高辛,0.5,片,qd,口服、消心痛,5mgtid,口服。,3,、遵医嘱予,24,小时心电图等辅助检查，以了解病人病情。,4,、严格掌握输液滴速，控制液体入量，必要时根据医嘱记录,24h,出入液量。,O:病人未发生心力衰竭。,P,10,潜在并发症：造瘘口出血、感染、梗阻等。,O:病人造瘘口未发生出血、感染等情况。,预期目标：住院期间病人并发症得到预防、及时发现和处理。,护理措施：,1,、密切观察造瘘口情况，保持造口及伤口周围清洁干燥，观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛，正确使用和更换造口袋，保护造口周围皮肤。,2,、注意饮食卫生，避免进食胀气性或有刺激性气味的食物，避免食用引起便秘的食物。,3,、遵医嘱定期检查血常规，尤其是白细胞和血小板计数。,4,、指导病人及家属做好结肠造口的护理，可每,1-2,周扩张造口一次，持续,2-3,个月，若发现造口狭窄、排便困难应及时告知医生。,一次性结肠造瘘袋的更换方法,一次性结肠造瘘袋,一次性结肠造瘘袋的更换方法,1,、用左边图片的测量卡测量患者造口的大小，测得病人造口约为,28cm,。,一次性结肠造瘘袋的更换方法,一次性结肠造瘘袋的更换方法,2,、剪裁前，将前后打开，避免造瘘袋剪破