单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,0,引言,-,关于疾病,已知的疾病,6,万多种；,手术可治愈者,6%,；,60%,的可治愈（含自限性）；,34%,无术无药可治愈。,疾病是人生的课堂；因为痛，所以叫生命！,第1页/共42页,引言-关于疾病已知的疾病6万多种；疾病是人生的课堂；因为痛，,1,引言：关于药品？,有害无益？,无害无益？,有害有益？,无害有益？,更安全！,更有效！,更经济！,更满意！,更科学！,患者,药品,“有效人群”“无效人群”“毒性人群”,第2页/共42页,引言：关于药品？有害无益？更安全！患者药品“有效人群”“无,2,药物治疗的有效性和毒性个体差异,相同剂量、不同体内药物浓度和总量,无效,安全有效,毒性,药物,ADR,严重,全球死亡主要原因第,46,位,我国因药物不良反应住院人数：250万/年,;,因药物不良反应死亡人数：,20,万/年,药物 治疗无效率,第3页/共42页,药物治疗的有效性和毒性个体差异相同剂量、不同体内药物浓度和总,3,不合理用药,全球的难题,70%,上市药品浪费？,60-70%,医生改医嘱？,30%,门诊误诊率？,合理用药减少浪费,30%,！,念经的人多，成佛的人少！,“,药品最重要的不是怎么做，而是如何用！,”,第4页/共42页,不合理用药全球的难题70%上市药品浪费？第4页/共42页,4,合理用药：现实意义,2002,年，,WHO,在世界卫生大会上商定,“,关于患者安全的决议,”,。统计表明，在发达国家，,每,10,名患者即有,1,名在接受医院治疗时受到伤害。,第5页/共42页,合理用药：现实意义2002年，WHO在世界卫生大会上商定“关,5,合理用药：现实意义,据联合国公报，除正常和疾病外，全球人类主要非正常死因排序为,:,2005,年全球人口非正常死因排序和人数（万人）,排序 非正常死因 死亡总数,1,药品不良反应和不良事件,201.0,2,工伤,110.0,3,自杀,101.0,4,道路交通事故,99.9,5,暴力冲突与事件,56.3,6,战争,50.2,7,艾滋病,31.2,8,职业事故,21.0,第6页/共42页,合理用药：现实意义 据联合国公报，除正常和疾病外，全球人,6,合理用药：现实意义,临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：,不对症,(,坦洛新用于降压,),超适应证,(,二甲双胍用于减肥,),错用药,(,肠球菌感染应用克林霉素,),使用过期药、超剂量和疗程,(,围术期预防用药,16,天,),用法错误,(,新斯的明静脉注射,),禁忌证下用药,(,脂肪乳用于胰腺炎者,),第7页/共42页,合理用药：现实意义临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：第,7,合理用药：现实意义,临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：,用甲硝唑厌恶疗法戒酒，引起多发神经炎；,十二指肠溃疡用地塞米松，患者出血死亡；,痛痛注射曲马多掩盖病情，肠梗阻患者死亡；,山莨菪碱止痛掩盖病情，患者肠坏死；,胃复安（甲氧氯普胺）剂量偏大（,15mg,tid),，患者出现椎体外系反应,左氧氟沙星、氨茶碱配伍，引起过敏导致植物人,头孢曲松过敏改用头孢呋欣，静滴后患者死亡,第8页/共42页,合理用药：现实意义临床用药中，医务人员出现过错或低级错误：第,8,合理用药与纠纷,产生纠纷的主要表现：,选药不当。,超适应症用药，不注意慎用、忌用、禁用；,给药途径不当。,例滴鼻剂用于滴眼；,剂量、浓度、给药次数和疗程不当。,例有机磷中毒阿托品用量不足；氯化钾静滴浓度超过,0.3%,导致死亡；激素长期大量使用致股骨头坏死。,配伍不当。,例肝硬化、细菌性胃肠炎同时用呋塞米、丁胺卡那加重肾毒性、耳毒性,第9页/共42页,合理用药与纠纷产生纠纷的主要表现：第9页/共42页,9,合理用药与纠纷,产生纠纷的主要表现：,重复用药。,例上呼吸道感染合并使用两种以上抗菌素；发热患者同时使用多种以上。,使用溶媒不当。,例糖尿病患者采用葡萄糖；奥沙利铂选用氯化钠，引起浑浊。,忽视患者的年龄。,如幼儿、孕妇、老人等特殊人群。,第10页/共42页,合理用药与纠纷产生纠纷的主要表现：第10页/共42页,10,处方,1,：男 年龄：,23,单位：汽车运输公司病情及诊断：上感、咳嗽、痰多,阿莫西林,/,克拉维酸钾,0.375*6 0.375/Bid,氨麻美敏片,20,片,2,粒,/tid,复方磷酸可待因溶液,150ml 10ml/tid,皮试,?,上感,?,司机？,痰多,用法？,案例 处方错误或隐患,第11页/共42页,处方1：男 年龄：23 单位：汽车运输公司病情,11,案例,处方错误或隐患,处方,2,：男 岁 病情及诊断：急性胃炎、心律失常,左氧氟沙星片,0.1*12 0.4 qd,复方氢氧化铝片,60,片,4,片,tid,阿托品片,0.3mg*20 0.3mg tid,普罗帕酮片,50mg*100 100mg tid,分析：,1.,氟喹诺酮类不应与含多价金属离子的药物同服，必要时胃黏膜保护剂与氟喹诺酮类分开服用，至少间隔,2,小时。,2.,老年男性,50%,以上均并发前列腺肥大，使用阿托品解痉，加重前列腺的症状。,3.,同时患有心律失常，阿托品 每日三次服用，可加快心律，可以改为痛时半片到,1,片。,第12页/共42页,案例 处方错误或隐患处方2：男 岁,12,案例,处方错误或隐患,处方,3:,男,10Y,急性扁桃体炎,10%,葡萄糖注射液,500mLx2,天,青霉素钠,640,万,u 320,万,u,静脉滴注,qd,（先皮试）,阿莫西林克拉维酸钾片,625mg8,片：,po,625mg,，,bid,泛昔洛韦片,300mg2,片，,po,150mg,，,bid,分析：,1,、青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于,MIC,的时间，若血药浓度大于,MIC,的时间占两次给药间隔的,4050%,，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于,MIC,，达到满意杀菌效果,;,第13页/共42页,案例 处方错误或隐患处方3:男 10Y 急性扁,13,2.,重复用药,:,阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。,3.,疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需,10d,；,4.,溶媒选择不当,溶媒量过大；,5.,阿莫西林克拉维酸钾片服法不对,:,成人及,12,岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。,处方,3:,男,10Y,急性扁桃体炎,第14页/共42页,2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫,14,案例,处方错误或隐患,处方,4,：男 年龄：,80Y,，,社区获得性肺炎,过敏体质,阿奇霉素,250mgx12 500mg,静脉滴注,bid,5%,葡萄糖,100mlx6 100ml,静脉滴注,bid,头孢唑林,1gx12 2g,静脉滴注,tid,注射用水,100mlX6 200ml,静脉滴注,tid,第15页/共42页,案例 处方错误或隐患处方4：男 年龄：80Y，社区获得,15,分析：,1.,阿奇霉素用法用量不妥,社区获得性肺炎,:0.5g/d,1,次,/d,至少,2,天,继之改为口服,0.5g/d,7-10,天一疗程。,2.,阿奇霉素静脉滴注时溶媒不当,:,先用注射用水充分溶解成,0.1g/ml,再加入到,250-500ml0.9%N,氯化钠或,5%,葡萄糖中,滴注时间不少于,60min.,浓度不高于,2.0mg/ml,。,3.,头孢唑林青霉素过敏者慎用，提示：有可能引起休克，故应仔细问诊。另外，事前进行皮肤过敏试验为宜。,处方,4,：男 年龄：,80Y,，社区获得性肺炎,过敏体质,第16页/共42页,分析：处方4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质,16,4.,头孢,唑林,剂量过大。成人每次,0.5,1g,，一日,2,4,次静注或静滴。难治性或严重感染可增加剂量至,6g/d,。,5.,头孢,唑林,静脉滴注溶媒选择不当,:,本药,1g,（效价）溶于注射用水、氯化钠或葡萄糖注射液,10ml,中，缓慢静脉注射。另外可加入补液中静脉滴注，但不得使用注射用水溶解（因溶液不呈等张）。,处方,4,：男 年龄：,80Y,，社区获得性肺炎,过敏体质,第17页/共42页,处方4：男 年龄：80Y，社区获得性肺炎,过敏体质第17,17,处方,5,患者 男性,26,岁 急性细菌性肠炎 腹泻,头孢呋辛酯胶囊,250mgx24,/250mg tid,地衣芽孢杆菌胶囊,250mgx40,/500mg tid,蒙脱石散,3gx10,/3g tid,（未明确提示患者使用方法）,案例,处方错误或隐患,第18页/共42页,处方5 患者 男性 26岁 急性细菌性肠炎 腹泻案例,18,分析,:,1.,地衣芽孢杆菌胶囊,为活菌制剂,与头孢呋辛酯合用,可因后者的存在而被灭活或被抑制,而头孢呋辛酯因前者的存在使药效降低。,2.,蒙脱石散在吸附病毒、细菌同时对与之配伍的多种药物也具有强大吸附作用。,处理：,药师提示处方中的出现的问题，建议患者抗生素和微生态制剂宜分开服用,以利于发挥各自疗效,达到治疗目的。,在使用蒙脱石散时要与其他药物分开使用。,处方,5,患者 男性,26,岁 急性细菌性肠炎 腹泻,第19页/共42页,分析:处理：处方5 患者 男性 26岁 急性细菌性肠,19,处方,6,患者 男性,70,岁 上呼吸道感染 高脂血症,处方,:,克拉霉素片,250mg x12,/250mg bid,辛伐他汀片,40mg x 28,/40mg qn,案例,处方错误或隐患,第20页/共42页,处方6 患者 男性 70岁 上呼吸道感染 高脂血,20,不合理原因：,药酶抑制作用,分析：,使用辛伐他汀治疗期内，,CYP3A4,强抑制剂克拉霉素可抑制辛伐他汀的代谢，增加其血药浓度，有可能增加肌病发生的危险性。,处理：,和医师沟通后发现患者就诊，医师处方时，患者要求代开辛伐他汀。经提示，医师重新处方取消了辛伐他汀。,不合理用药：按病人要求开药,讨论：,患者仍可能继续使用辛伐他汀，如何处理？患者还应该继续使用克拉霉素么？,处方,6,患者 男性,70,岁 上呼吸道感染 高脂血症,第21页/共42页,不合理原因：药酶抑制作用处理：处方6 患者 男性 70,21,除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素,P450(CYP),酶系统代谢。洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀由,CYP3A4,代谢，氟伐他汀主要由,CYP2C9,代谢，小部分由,CYP3A4,及,CYP2C8,代谢，易与其他药物发生相互作用。只有普伐他汀是例外，它被肝脏胞浆中的酶所转化。,CYP3A4,抑制剂最常与他汀类药物发生相互作用，占,70%,以上。,处方,6,患者 男性,70,岁 上呼吸道感染 高脂血症,第22页/共42页,除普伐他汀外，其他他汀类药物均能被肝脏的微粒体中的细胞色素P,22,处方,7,患者 女,46,岁,急性支气管炎诱发哮喘,处方,:,茶碱缓释片,0.1,x 24,/0.1,bid,左氧氟沙星片,0.1,x 20,/0.2,bid,案例,处方错误或隐患,第23页/共42页,处方7 患者 女 46岁 案例 处方错,23,不合理原因：,药酶抑制作用,分析,:,茶碱主要以肝细胞色素,450,酶系为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制,450,族同工酶,可抑制茶碱代谢,茶碱浓度升高,易出现相应药物的不良反应。,处理：,通过和医师充分沟通，医师主动更换其 他不影响茶碱代谢的抗生素。,目前临床上此类处方问题仍然常见。,处方,7,患者 女,46,岁,急性支气管炎诱发哮喘,第24页/共42页,不合理原因：药酶抑制作用处方7 患者 女 46岁,24,处方,8,女，,60,岁。临床诊断,:,尿路感染，骨质疏松症,处方,:,环丙沙星片 口服，每次,0.2g,，每天,2,次,;,碳酸氢钠