单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素,（,GCC,）,生物,合成,与,分泌,循环内皮质醇,调控,对代谢的影响,糖皮质激素（GCC）生物合成与分泌,1,GCC:,生物合成,合成部位：肾上腺皮质,束状带细胞,网状带细胞,激素：皮质醇 皮质酮,GCC:生物合成合成部位：肾上腺皮质,2,GCC:,分泌,脉冲式分泌,皮质醇（氢化可的松）:,成人分泌15-20mg/d,90%：与,球蛋白结合：无生物活性,10%：皮质醇+清蛋白,皮质醇清蛋白复合物（贮槽）,游离皮质醇 生物效应,外源性糖皮质激素：游离皮质醇为35%,GCC:分泌脉冲式分泌皮质醇（氢化可的松）:成人分泌15-,3,皮质醇分泌调控,下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA axis）,负反馈效应,皮质醇分泌调控下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA axis）,4,HPA:,兴奋,应激 下丘脑 垂体前叶 肾上腺皮质,CRH ACTH 皮质醇,CRH:促肾上腺皮质激素（ACTH）释放激素,HPA:兴奋应激 下丘脑 垂体前叶,5,HPA,抑制：负反馈效应,决定因素：,血浆皮质醇水平,CRH,皮质醇,ACTH 皮质醇,生理性：自发性节律,清晨最高,逐渐下降,午夜最低,HPA抑制：负反馈效应决定因素：血浆皮质醇水平,6,外源性糖皮质激素的抑制效应,抑制效应,上午：轻,下午：较重,午夜：十分显著,地塞米松：0.5mg，口服,检测次日8:00血浆皮质醇正常值:16g/dl(11.2-18.8),服药时间,血浆皮质醇(,g/dl）,抑制率(%),8:00,11.2,24,16:00,5.6,65,24:00,0.9,94,服药时间,血浆皮质醇(,g/dl）,抑制率(%),8:00,11.2,24,16:00,5.6,65,24:00,0.9,94,外源性糖皮质激素的抑制效应抑制效应服药时间血浆皮质醇(g/,7,HPA,轴抑制后功能恢复,恢复顺序,下丘脑 垂体前叶 肾上腺皮质,CRH ACTH 皮质醇,恢复时间,59月,甚至长达数年,应用ACTH不能缩短恢复时间,HPA轴抑制后功能恢复恢复顺序,8,糖皮质激素与代谢,蛋白及脂肪,合成,降解,碳水化合物,糖元异生（肝脏）,颉抗胰岛素 葡萄糖利用 血糖,钠潴留：皮质醇强的松地塞米松,代谢紊乱：周身并发症病理生理基础,糖皮质激素与代谢蛋白及脂肪,9,糖皮质激素的生物效应：作用机理,GCC（细胞外）GCC（胞浆内）+R（胞浆内）,GCC-R,合成特异蛋白 mRNA DNA GCC-R（细胞核内）,生物效应,翻译,转录,糖皮质激素的生物效应：作用机理 GCC,10,糖皮质激素的抗炎效应,白细胞循环内动态变化,炎性细胞功能改变,可溶性介质修饰,糖皮质激素的抗炎效应白细胞循环内动态变化,11,GCC,对循环内白细胞动态变化：数量,中型粒细胞,从骨髓释放加速,循环内中性粒细胞半衰期延长,抑制中性粒细胞移行至循环外,中性粒细胞 为正常反应 不必加用抗生素,减少,嗜伊红白细胞,嗜碱白细胞,单核细胞,淋巴细胞 ：聚集于胸腺导管及脾脏,GCC对循环内白细胞动态变化：数量中型粒细胞,12,循环内白细胞动态变化特点,时间,4-6小时最显著,24小时恢复正常,效应,抑制白细胞移性循环外 炎性细胞浸润,（减少中性粒细胞及CD4+淋巴细胞浸润）,循环内白细胞动态变化特点时间,13,GCC:,白细胞功能改变,（1）,中性粒细胞,大剂量,抑制溶酶体蛋白水解酶释放,组织损伤,单核细胞：,表面受体表达,嗜伊红白细胞：,趋划效应,GCC:白细胞功能改变（1）中性粒细胞,14,GCC:,白细胞功能改变,（2）,淋巴细胞,T淋巴细胞,皮肤延缓超敏感性,对其他淋巴细胞影响,激活 增殖 分化,B淋巴细胞,抑制 激活及增殖 免疫球蛋白,GCC:白细胞功能改变（2）淋巴细胞,15,GCC:,对可溶性介质修饰,抑制炎性介质产生,前列腺素,组织氨,白三烯,抑制炎性细胞因子产生,IL-1 IL-2,干扰素-,肿瘤坏死因子-,（TNF-,）,补体：影响小,GCC:对可溶性介质修饰抑制炎性介质产生,16,糖皮质激素抗炎主要机理,抑制白细胞移性循环外,抑制白细胞聚集炎症组织,（减少组织炎性细胞浸润）,糖皮质激素抗炎主要机理抑制白细胞移性循环外,17,药用糖皮质激素比较,泼尼松,（无生物活性）,肝脏转化,泼尼松龙,（有生物活性）,肝功能不正常：应直接服强地松龙,品 种,等效剂量(mg),钠潴留,HPA抑制（h）,氢化可地松,20,+,6-12,泼尼松,5,+,12-36,地塞米松,0.75,-,48-72,药用糖皮质激素比较 泼尼松（无生物活性）肝,18,CH3,O,O,CH3,OH,C=O,CH2OH,CH3,O,CH3,OH,C=O,CH2OH,OH,泼尼松,（无生物活性）,肝脏转化,泼尼松龙,（有生物活性）,肝脏转化,泼尼松,泼尼松龙,无生物活性,有生物活性,CH3OOCH3OHC=OCH2OHCH3OCH3OHC=O,19,糖皮质激素选择,泼尼松优于地塞米松,地塞米松：,对HPA抑制长达48-72小时,地塞米松对代谢影响大 易发生并发症,糖皮质激素选择泼尼松优于地塞米松,20,给药方式,尽量不用静脉点滴,顿服优于分次口服,顿服：与内生皮质醇同步衰减 对HPA轴抑制小,分次口服：对HPA抑制大,Myles:,强地松治疗18例病人,*正常值,：11.2-17,g/dl,服药方式,疗 效,血浆皮质醇,*（,g/dl,）,抑制率,单次口服,相 似,11.6+,-6.4,32,分次口服,相 似,3.0+-4.8,82,给药方式尽量不用静脉点滴服药方式疗 效血浆皮质醇*（g/,21,隔日口服,隔日口服有效,巩固疗效,对HPA几无抑制,Akerman,:,泼尼松,，,70mg，qod,，,7,个月,血浆皮质醇（,g/dl）,对照 16.6+-2.0,病人 15.1+-1.4,(New Eng J Med 1968;278:405),隔日口服隔日口服有效(New Eng J Med 1968;,22,并发症：周身,发生率,静脉点滴口服,QD,QOD,医源性柯兴综合征表现,满月脸,牛臀肩,高血压,糖尿病：,糖皮质激素,颉抗胰岛素,血糖,消化道溃疡,糖皮质激素 胃酸 消化道溃疡,抗酸药,股骨颈坏死,并发症：周身发生率,23,眼部并发症,后囊下白内障,与发病率相关因素,剂量,时间,强地松治疗类风湿性关节炎（4年）,剂量（mg）发生率（%）,15 80,眼部并发症后囊下白内障与发病率相关因素,24,眼部并发症（续）,激素性青光眼,高危人群,糖尿病,高度近视,相关因素,局部激素周身激素,激素品种,地塞米松泼尼松龙FML（艾氟龙）,眼部并发症（续）激素性青光眼高危人群,25,应特别注意精神行为,激素效应,欣快感 激动 失眠,可诱发精神病,应注意精神病家族史,大剂量糖皮质激素：,应服镇静剂,应特别注意精神行为激素效应,26,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗,适应症：,内因性葡萄膜炎,全葡萄膜炎,后葡萄膜炎,Schaegel,治疗方案（1982）,品种：泼尼松,首次剂量：100-200mg/日：短期,减量：隔日一次：维持,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗适应症：内因性葡萄膜炎,27,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗,协和眼科方案,大剂量激素方案,一般剂量方案,激素调整方案,葡萄膜炎的糖皮质激素治疗协和眼科方案大剂量激素方案,28,大剂量激素方案,适应症,后葡萄膜炎及全葡萄膜炎,严重及病程长（如VKH）,未经糖皮质激素治疗,急性视神经炎,禁忌症,儿童,孕妇（激素可以至畸）,老年人,精神病病人,大剂量激素方案适应症,29,大剂量激素方案：剂量,给药原则,每日顿服（QD）隔日顿服（QOD）,剂量大,减量快,减量幅度大,剂量小,减量慢,减量幅度小,大剂量激素方案：剂量给药原则每日顿服（QD）,30,大剂量激素方案注意事项,注意事项,检测尿糖,感染性病灶：,结核,消化道溃疡,精神病家族史,大剂量激素：,应服镇静剂，如硝基安定，5mg，tid。,大剂量激素方案注意事项注意事项检测尿糖,31,例,1,强的松，治疗,VKH,首次剂量：2mg/kg/d,以100mg为例,QD3天（每3日减量）,100mg 80mg 60mg 50mg 40mg,QOD5次（每10日减量）,减10mg:70 60 50 40,减5mg:35 30 25 20,减2.5mg:17.5 15 12.5 10 7.5 5 2.5,2.5mg维持至10个月（总疗程时间：10个月）,例1强的松，治疗VKH首次剂量：2mg/kg/d,以1,32,建立大剂量泼尼松方案治疗,VKH,依据,临床及组织病理表现：VKH与交感性眼炎（SO）相似,SO自然病程月：9-10个月（Woods,A.C.1936）,激素治疗不当 反复发作、病程迁延,根据so自然病程推测：VKH治疗时间似应延长9个月,建立大剂量泼尼松方案治疗VKH依据临床及组织病理表现：VK,33,大剂量泼尼松方案,免疫遗传学支持,易感,HLA-DR-DQ,等位基因：,VKH与SO相似,HLA-DRB1*0405,HLA-DQA1*0301,HLADQB1*0401,(Ohno,S.1999)(协和眼科.2000),大剂量泼尼松方案免疫遗传学支持 易感HLA-DR-D,34,大剂量泼尼松方案,QD,时间：疗程6%总剂量：36.6%,及时控制内眼炎症,大剂量泼尼松方案QD,35,大剂量泼尼松方案,QOD,时间：疗程至94%剂量：总量之63.7%,继续促进炎症缓解巩固疗效,维持HPA轴功能正常,减少激素导致并发症,大剂量泼尼松方案QOD继续促进炎症缓解巩固疗效维持HPA轴功,36,结果：满意,协和眼科：VKH51例,炎症缓解,视力提高,视 力（%）,治 疗,0.1 0.2-0.4 0.5 0.8,前 54.4 27.9 17.7 0,后 15.5 5.9 94.1 79.9,肾上腺皮质功能正常（n=11）,MSD:28.67.6,(范围：21.6-51.0,）,UFC(,g/24h）,正常值：20-78,g/24h,结果：满意协和眼科：VKH51例炎症缓解肾上腺皮质功能正常,37,UFC,:大剂量激素方案,UFC:大剂量激素方案,38,例2：急性视神经炎,剂量,：,2.5-3.0mg/kg/d,，最大剂量：,200mg/d,剂量范围（mg）服药方式 服药次数 减药幅度（mg）,200-120 QD 3 40,120-60 QD 3 20,60-40 QD 3 10,70-40 QOD 2 10,40-20 QOD 2 5,20-2.5 QOD 2 2.5,结果:,(,n=30）,治疗前视力：,0.1:82.4%,治疗后视力：,0.8:100%1.0:90.3%,例2：急性视神经炎剂量：2.5-3.0mg/kg/d,39,一般剂量方案,适应症,：,轻度或中度炎症,后葡萄膜炎,全葡萄膜炎,剂量,：,0.51mg/kg/d,一般剂量方案适应症：轻度或中度炎症,40,激素调整方案,补救性措施,适应症,曾经较长时间糖皮质激素治疗,目的,促进炎症缓解,促进HPA功能恢复,激素调整方案补救性措施,41,病人应用糖皮质激素历史,地塞米松静脉点滴,炎症缓解,改为口服,炎症复发,地塞米松再次静脉点滴,减量过快,或,停药过早,病人应用糖皮质激素历史地塞米松静脉点滴减量过快或停药过早,42,病人现状,炎症基本稳定,糖皮质激素减量,复发,多次反复上述治疗,HPA抑制（UFC ）,周身及眼部并发症,病人现状炎症基本稳定,43,蒋 男，,29,岁,VKH,视力,1995-5-19至9-12（113天）静脉点滴,地塞米松11730.25mg=泼尼松1135mg,0.1,双侧后囊下白内障,体重,71kg,89kg,双侧股骨颈坏死,UFC,0.25/,g/24h,24小时尿游离皮质醇（UFC）正常值：20-78g/24h,蒋 男，29岁 VKH视力1995-5-19至9-12（,44,措 施,更换糖皮质激素品种,地塞米松 泼尼松,调整剂量