单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,内异症特点：发病率高、易复发,全球发病人数,2,亿（,WES 2014,年），亚洲发病人数超过其他各大洲总和,目前尚没有中国全国范围的流调数据,北大医院内异症手术占所有妇科手术的,34.1%,另外一项在妇科门诊的调研显示,30-49,岁妇女内异症的发病率均超过,10%,流行病学,特点,常见病：,10-15%,，病变广发、形态多样,难治病：具有激素依赖性，,复发率高,虽为良性病变，但具有类似恶性肿瘤的局部种植、浸润生长及远处转移能力,极具浸润性，可形成广泛而严重的粘连,Zhou Yingfang,Medical Information.2014,27(5),hang Xinmei,analysis of the related factors of EM,中国现代医生,2014,；,52,（,6,）,1,复发率高,Somigliana,Human Reprod 2003,Garry,Curr Opin Obstet Gynecol 2004,Weir,J Minim Invasive Gynecol 2005,Cheong,J Obstet Gynaecol 2008,初次手术后,:,5,年复发率,40-50%,4,年内,27%,患者再次入院,50%,再次手术,27%,经历至少,3,次手术,危害女性生活质量,严重影响妇女身心健康,增加医疗成本,内异症复发标准,徐丛剑，郭孙伟,.,子宫内膜异位症,M.,人民卫生出版社，第,2,版，,2015.,符合上述（,1,）（,2,）或（,3,）伴或不伴有相关疼痛症状的患者,疾病复发,症状复发,疼痛症状缓解后又重新出现,3,研究,样本数,随访时间,随访人数,术后复发率,Wheeler&Malinak case series,423,3,年,161,13.5%,因疼痛复发再次手术,5,年,77,40.3%,因疼痛复发再次手术,Davis case series,158,15,个月,158,5-7%,复发痛经和性交痛,Sutton&Hill case series,228,1-6,年,181,30%,疼痛复发,Redwine case series,359,2.03,年,336,19.5%,疼痛复发,Donnez et al.case series,500,2,年,242,1.2%,复发痛经,3.7%,复发性交痛,Chapron et al.case series,110,17,个月,110,12%,疼痛复发,The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Fertility and Sterility.2008;90(3 suppl):S260-S269.,内异症术后治疗随访疼痛复发情况,4,-,复发的定义,-,随访时间,-EM,的类型,-,疾病严重程度,-,手术术式,-,进行手术的医院级别及手术医生的技能,-,术后干预,Sun-Wei Guo.Recurrence of endometriosis and its control.H,uman Reproduction Update,2009,15(4):441-461.,内异症复发率差别大，为什么？,1.,中国卫生年鉴,2015,2.Epidemiology of Endometriosis in France:A Large,Nation-Wide Study Based on Hospital Discharge Data,，,Biomed Res Int,，,2016,Endometriosis:What is the risk of hospital admission,readmission,and major surgical intervention?J Minim Invasive Gynecol,2005,病因未除：源头尚在,(,在位内膜,),保守性治疗后的新生病灶。,诱因复现：,病灶未尽（异位病灶）,在停药或术后的雌激素刺激下，原有残留病灶“复燃”。,内异症复发的基础,重在初始治疗，即尽可能减少和消除病灶,术后重视药物的持续巩固治疗,减少复发,Risk factors for recurrence of endometriosis as reported by various published studies,郎景和,冷金花,.,子宫内膜异位症,J.,现代妇产科进展,2006,15(3):161-172.,Sun-Wei Guo.Recurrence of endometriosis and its control.H,uman Reproduction Update,2009,15(4):441-461.,复发影响因素,rAFS,分期,/rAFS 70/rAFS,评分,年轻患者,既往药物治疗史,术前严重的盆腔疼痛,囊肿大小,单侧或双侧卵巢内膜样囊肿,既往内异症手术史,初次手术彻底性,术后药物治疗,Nozomi Ouchi,et al.Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision:Risk factors and prevention.J.Obstet.Gynaecol Res.2014,40(1):230-236.,手术年龄是影响术后复发的显著因素,32,岁的患者,术后,GnRHa,等激素治疗可以延缓复发,如果不怀孕，建议术后长期药物治疗预防复发,对于术后未进行药物治疗的患者，建议最长随访至,5,年,复发影响因素,术后,4,年累积复发率（,%,）,不同部位,EM,复发率不同，深部浸润型,EM,复发率最高,Mauro Busacca,，,et al.,American Journal of Obstetrics and Gynecology(2006)195,42632,纳入,1979-2001,年间诊断为内异症的,1106,例患者，随访至少,12,个月,患者群：卵巢内异症（,367,例），腹膜内异症（,198,例），,DIE,（,152,例），卵巢和腹膜内异症（,320,例）,目的：评估不同类型内异症保守术后复发率和风险因素,复发影响因素,2014 ESHRE,指南推荐,Hum Reprod.2014 Mar;29(3):400-12,术后预防复发非常重要,术后预防方法的选择可根据,患者的意愿、费用、不良反应等进行选择,重视内异症复发的预防,01,02,03,There is,no permanent cure,for endometriosis,Treatment of pelvic pain,a,ssociated with endometriosis:a committee opinion.The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine.Fertility and Sterility,2014,101(4):927-935.,内异症管理的认识：慢性疾病,终身管理,2014 ASRM,：子宫内膜异位症应被看作是一种,慢性疾病,，需要制定终身管理计划，以,最大化药物治疗为目标,，避免重复的外科手术。,长期药物管理,:12 months,口服避孕药,缓解疼痛：,80%,有效,有效调节月经,副作用相对小,某些严重疼痛无效,依从性差,对囊肿缩小和延缓病灶进展作用有争议,曼月乐环,缓解疼痛效果较明确,有效调节月经,依从性较好,某些严重疼痛无效,对囊肿缩小和延缓病灶进展作用有争议,副作用：脱落，点滴出血,子宫大，出血多者相对不宜，需先行处理,长期药物管理,:12 months,14,GnRHa,特点,目前公认的,治疗内异症最有效药物，,是内异症药物治疗的,金标准。,多用于：,III-IV,期患者，术后复发患者，病灶有残留患者，术前有重度疼痛患者等；,作用机制：下调垂体功能，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态,代表药物：戈舍瑞林缓释植入剂、注射用醋酸曲普瑞林、注射用醋酸亮丙瑞林微球,副反应：类似绝经期综合征的表现 潮热、多汗、血管舒缩不稳定，乳房缩小，阴道干燥，一般在,GnRHa,应用,4-8,周出现，,4,个月达高峰,发生骨质疏松症,“反向添加治疗”,让患者有更好的生活质量，可以更好地缓解低雌激素综合症和骨密度丢失,15,GnRH-a,对病灶有直接作用,GnRH-a,显著减少炎症反应,GnRH-a,显著减少血管生成,GnRH-a,具有直接抗增殖作用,GnRH-a,显著诱导凋亡,Khan KN,et al.,Hum Reprod.2010;25(3):642,-653,.,Khan KN,et al.,Hum Reprod.2010;25(11):2878-90.,16,指南对术后预防复发药物推荐,2015,中国子宫内膜异位症诊疗指南,术后药物治疗及长期管理可有效减少疼痛和卵巢子宫内膜异位囊肿的复发，,DIE,手术后症状复发率高,术后应辅助药物长期治疗,GnRH-a,是目前公认的治疗成人内异症最有效的药物,GnRH-a,用法：共用,3-6,个月或更长时间。,2010 ACOG,术后如果病灶残留，疼痛未缓解，或者为了延长术后疼痛复发时间，建议在术后给予药物治疗。,研究证实，,GnRH-a,药物可以延长术后疼痛复发时间。,2015,复方口服避孕药临床应用共识,子宫内膜异位囊肿或深部浸润型内异症手术后使用,COC,或,GnRH-a 3-6,个月并后续使用,COC,，可预防术后疼痛和内膜异位囊肿的复发。,2005 ESHRE,指南,Ib,类级别的证据,(,基于至少一项随机对照的临床研究,),与安慰剂和期待治疗相比，术后使用,GnRH-a6,个月能减少疾病相关疼痛并延缓,1,年和,2,年复发率,17,术后,GnRHa,使用疗效：,6,个月最佳,一项回顾性队列研究，,109,例腹腔镜术后卵巢,EM,患者分成,4,组,Jee BC,et al.Fertil Steril.2009 Jan;91(1):40-5,回顾性分析,绝经前女性,109,例,III-IV,子宫内膜异,位囊肿，腹腔镜术保守,性手术后,期待治疗,(n=37),GnRHa 6,个月,(n=23),GnRHa4,个月,(n=21),GnRHa 3,个月,(n=28),随访,疾病复发率,结果表明：保守性腹腔镜术后,GnRHa,治疗,6,个月较治疗,3,个月、,4,个月和期待治疗,复发率降低，低至,5.3%,Meta analysis,Arch Gynecol Obstet,，,July 2016,Volume 294,Issue1,pp 201207,分析目的：,术后,GnRHa,的使用是否降低复发率,术后使用,GnRHa,治疗的疗程和复发率的关系,19,术后,GnRHa,使用疗效：,6,个月最佳,Meta,分析,19,结论,:,术后使用,3,个月,GnRHa,对疾病复发的影响和对照组无统计学差异，而使用,6,个月,GnRHa,能显著降低复发率,Arch Gynecol Obstet,，,July 2016,Volume 294,Issue1,pp 201207,20,Meta analysis,21,反向添加可以延长,GnRHa,的治疗使用时间,07,版,15,版,窗口剂量,雌二醇水平在,110,146 pmoL,L,之间,雌二醇在,146,183 pmol/L,（即,40,50 pg/ml,）之间,Add-back,方案,(1),雌孕激素联合方案,(2),替勃龙,（,1,）雌孕激素方案：雌孕激素连续联合用药。,（,2,）单用孕激素方案（醋酸炔诺酮）,（,3,）连续应用替勃龙。,（,4,）联合调节：,3,个月内的,G