,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,三级精神病医院评审细则（核心条款）,三级精神病医院评审细则（核心条款）,1,第一章至第六章各章节的条款分布见表1,名称,节,条,款,核心条款（,）,第一章 坚持医院公益性,6,29,31,3,第二章 医院服务,8,36,41,3,第三章 患者安全,9,25,26,3,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,20,135,258,12,第五章 护理管理与质量持续改进,5,31,62,3,第六章 医院管理,11,61,108,6,合计,59,317,526,30,第一章至第六章各章节的条款分布见表1名称 节 条款核心条款（,2,第一章至第六章评审结果见表2,项目 类别,第一章至第六章标准条款,核心条款,C级,B级,A级,C级,B级,A级,甲等,90%,60%,20%,100%,70%,20%,乙等,80%,50%,10%,100%,60%,l0%,第一章至第六章评审结果见表2 项目 类别 第一章至第六章标,3,第一章 坚持医院公益性,1.3.1.1,将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责,。,(,),【C】 1.支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。 2.有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作。 3.针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择23个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。 4.参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容,将对口支援工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。查看院长工作计划或院长访谈，基层公共卫生科制定出具体工作计划和实施方案,【B】符合“C”，并 职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果,查看基层公共卫生科的台账,【A】符合“B”，并 通过三年对口帮扶，使受援县级或以上的医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。,现场查看台账,第一章 坚持医院公益性 1.3.1.1 【C】 1.支,4,1.3.3履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。,1.3.3.1 履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。（,）,【C】 1.有专门部门、指定人员依据法律法规和规章、规范负责该项工作。精神卫生和社区防治服务技术管理和指导部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配置符合重性精神疾病管理治疗工作规范并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求。 2.组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专用电话。有工作方案并定期开展演练。 3.建立精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织。有质量控制方案和计划；方案和计划有定期评估和修正。 4.医院有开展禁止吸烟宣教和督查，全院各处设有醒目统一的禁烟标志。,岗位职责,2.建立应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，（查阅相关文件和电话核实小组成员），设立应急医疗处置专用电话。有工作方案并定期开展演练,3.建立质量控制组织。有质量控制方案和计划，现场查看台账,4.现场查看或询问患者、家属和工作人员,1.3.3履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开,5,1.3.3.1 履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题的预防与健康教育，承担三级精神专科医院相应的重性精神疾病管理治疗任务。（,）,【B】符合“C”，并 1.有专项工作经费。 2.有专职或者兼职人员指导下级精神卫生防治机构与社区工作，指导对社区精神疾病患者的管理与治疗。,有省级精神疾病预防控制中心相应的公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，持续改进制度等），相关人员熟知并遵照执行,【A】,符合“B”，并,有对开展精神卫生预防控制和重性精神疾病管理工作的督导、检查、反馈和整改，并取得成效,查看台账,1.3.3.1 履行公共精神卫生服务职能，制定相关的制度和,6,1.4.3.2 编制各类应急预案。（）,1.4.3.2 编制各类应急预案。（,）,【C】 1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。 2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等,。,院长是医院应急管理的第一责任人，,建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作,【B】符合“C”，并 编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。,现场询问工作人员,【A】符合“B”，并 定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。,1.4.3.2 编制各类应急预案。（）1.4.3.2 编制,7,第二章 医院服务,2.6.1.1 患者或监护人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（,）,【C】 1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者或监护人的知情选择权利，对患者或监护人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。,【B】符合“C”，并 1.患者或监护人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,【A】符合“B”，并 持续改进有成效。,第二章 医院服务 2.6.1.1 患者或监护人对病情、诊,8,2.6.4明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。,2.6.4.1 明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后的诊断复核程序，保障患者能获得适宜的治疗和安全保护，并有治疗经过的记录。（,）,【C】 1.制定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序并遵照执行。 2.制定入院后诊断复核程序并遵照执行。 3.医务人员对程序熟悉，详细记录治疗经过。,【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,【A】符合“B”，并 持续改进有成效。,2.6.4明确规定非自愿住院医疗措施的适用条件与程序、入院后,9,2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。,2.7.1.1 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和其他相关人员投诉，及时处理并答复投诉人。（,）,【C】 1.有专门部门统一管理投诉工作，受理投诉的有关部门有规范的投诉处理流程。 2.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 3.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。,【B】符合“C”，并 1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。 2.有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,A】符合“B”，并 持续改进有成效。,2.7.1贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负,10,第三章 医患安全,3.1.5.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等。（,）,【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.至少在无抽搐电休克、ICU、特殊治疗室或检查室使用“腕带”识别患者身份。,查阅制度,现场查看,（护理部、各科室、医技、信息科）,【B】符合“C”，并 1.对急诊抢救室和留观的患者、住院、抽搐电休克治疗、急诊室、一级病室等部门，以及痴呆、意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,查阅资料,现场察看,【A】符合“B”，并 1.对住院精神病患者均能正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2.使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。,查阅资料,现场查看,第三章 医患安全 3.1.5.1 使用“腕带”作为识别患,11,使用至少2种方法识别和确认病人,普通腕带,条形码腕带,使用至少2种方法识别和确认病人普通腕带条形码腕带,12,解读：,1）全院多部门协作制定，同一标准；,2）查对、识别制度涉及患者身份、医嘱、医嘱执行、特殊情况（三无、意识不清）以及职能部门督导、改进等。,3）查对、识别制度涉及临床、检验、药剂、影像、门急诊、特殊检查治疗等部门，以及职能部门督导、改进等。,4）腕带（可扫描自动识别腕带）的使用、RFID(射频技术),C：制度制定与知晓；B：执行、监管；A：持续改进有成效。,解读：1）全院多部门协作制定，同一标准；,13,3.6.2有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。,3.6.2.1 有患者跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。（,）,【C】 有患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录和报告相关制度、处置预案与工作流程。,查阅制度,护理部、各科室准备台账,【B】符合“C”，并 患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件记录报告、处置流程知晓率95%,抽考10名医护人员,【A】符合“B”，并 根据患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全。,查阅台帐,3.6.2有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等,14,三级精神病医院评课件,15,解读（临床常见，可以预防）,记录报告、处置防范、完善分析重要性。涵盖以下内容：,1建立报告与伤情认定制度和程序。,2评估并重复评估病人重要性。高危人群、既往史等。,3跌倒的危险,包括与药物应用相关的潜在危险,采取措施减少和消除已发现的危险,醒目标识,。,4人力资源。,防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。,解读（临床常见，可以预防）记录报告、处置防范、完善分析重要,16,三级精神病医院评课件,17,3.8.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 （,质控部、医务科、护理部、医技、信息科,）,3.8.1.1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（,）,【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4.每百张实际开放床位年报告10件。 5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率100%。,查阅制度、培训台账、医疗质量安全事件报告登记本，随机抽考5名医务人员培训内容、卫生行政部门相关报告情况资料,【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4.每百张实际开放床位年报告15件。 5.全院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。,查阅制度、相关台账、医疗质量安全事件报告登记本、卫生行政部门相关报告情况资料,【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张实际开放床位年报告20件。 3.持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。,查阅医疗质量安全事件报告登记本、现场查看、卫生行政部门相关报告情况资料,3.8.1有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可,18,相关条例,医疗事故处理条例,医疗质量安全事件报告暂行规定,积极倡导、鼓励医护人员主动报告不良事件，通过学习“错误”，提高对“错误”的识别能力和“免疫”能力，通过医院在质量管理与持续改进活动工作的过程，提升保障患者安全的能力。,相关条例医疗事故处理条例,19,第四章 医疗质量安全管理与持续改进,4.2.8.1 医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检查与评价，按照评价结果进行持续改进。（,）,【C】 1.医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门定期与不定期对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检查与评价，每年不少于2次。 2.有指定的部门负责收集相关信息。,【B】符合“C”，并 1.对检查结果有跟踪和分析。 2.职能部门能够运用评价结果进行持续改进。,【A】符合“B”，并 非自愿住院患者“住院”适宜性检查工作效果好，对不适宜继续住院的非自愿住院患者的处理方式得当，患者满意度在90%以上。,第四章 医疗质量安全管理与持续改进 4.2.8.1 医疗,20,4.3.5对实施精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克治疗等）的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。,4.3.5.1 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（,）,【C】 1.有无抽搐电休克治疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。 2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。,【B】符合“C”，并 1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。 2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。,【A】符合“B”，并 有医疗技术项目操作人员的技能及资质等资料或数据库，定期更新。,4.3.5对实施精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克治疗等）,21,4.5.3有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施；定期复查对非自愿住院（家属或其他部门送诊的）患者病情。,4.5.3.1 有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度与保障措施。（,）,【C】 1.有适用的评估筛查标准，包括:入院风险评估、疾病特点评估、等级护理评估等。 2.对重症精神疾病患者实施“危险性评估”。 3.有对医务人员进行评估的相关培训记录。,【B】符合“C”，并 职能部门履行监督职责，按照评估结果制订相应的治疗护理方案。,【A】符合“B”，并 不断完善评估细则，有持续改进。,4.5.3有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤,22,4.5.4由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。,4.5.4.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。（,）,【C】 1.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。 2.诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价与核准签字。 3.诊疗方案的更改应及时与患者及监护人沟通，并做记录。,【B】符合“C”，并 1.根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。 2.职能部门履行监督职责，定期检查及时提出改进建议。,【A】符合“B”，并 职能部门能够对诊疗计划的合理性及实施做到实时监管。,4.5.4由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治,23,4.5.7出院时如果有多种抗精神药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。,4.5.7.1 对多种同类精神药物联合使用的患者有适当指征和评估记录。（,）,【C】 1.有适用的多种同类精神药物使用指征及评估标准。,2将评估结果记录在病历之中。,3.评估者由主治医师以上职称医师担任。,【B】符合“C”，并 有对评估者进行相应培训的记录。,【,A】符合“B”，并 有信息化保障，持续改进有成效。,4.5.7出院时如果有多种抗精神药物联合使用，应当有适当的指,24,4.7.4建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范，“绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。,4.7.4.1 建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范，“绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。（,）,【 C】 1.建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程。 2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。 3.承担急诊工作的医务人员熟悉重点病种急诊抢救流程和操作规范。 4.绿色通道畅通，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。 5.有妥善处理特殊人员（如“三无”人员）的诊疗流程。,【B】符合“C”，并 有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。,【A】符合“B”，并 持续改进重点病种急诊服务有成效。,4.7.4建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种,25,4.14.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则、精神药品临床应用指 导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。,4.14.5.1 抗菌药物与精神药品临床应用管理责任制。（,）,【C】 1.院长是抗菌药物与精神药品临床应用管理第一责任人。 （1）将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 （2）明确抗菌药物与精神药品临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物与精神药品临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 （3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物与精神药品应用控制指标。 2.临床科负责人是本科抗菌药物与精神药品临床应用管理第一责任人。 （1）将抗菌药物与精神药品临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。 （2）设定本科抗菌药物与精神药品应用控制执行指标，落实到人。,4.14.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原,26,4.14.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则、精神药品临床应用指 导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。,4.14.5.1 抗菌药物与精神药品临床应用管理责任制。（,）,【B】符合“C”，并 1.建立、健全抗菌药物与精神药品临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物与精神药品合理应用责任状。,【A】符合“B”，并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。 2.上报信息准确与可追踪溯源。,4.14.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原,27,4.14.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则、精神药品临床应用指 导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。,4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（,）,【C】 1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。 2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。 3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。,【B】符合“C”，并 1.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。 2.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 3.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 4.医师抗菌药物处方权限、药师抗菌药物调剂资格与管理要求保持一致。,【A】符合“B”，并 医师抗菌药物处方权限、药师抗菌药物调剂资格与管理要求保持一致。职能部门对履行授权管理中存在问题与缺陷的改进成效进行评价，有记录。,4.14.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原,28,4.17.3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。,4.17.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。（,）,【C】 1.医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2.有医院监测计划，有目标性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。 3.每年开展现患率调查，调查方法规范。 4.科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。 5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。,B】符合“C”，并 1.有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 2.职能部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。,【A】符合“B”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果,4.17.3按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群,29,4.17.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。,4.17.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。（,）,【C】 对临床医务人员和检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。,【B】符合“C”，并 有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。,【A】符合“B”，并 有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。,4.17.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程,30,4.19.5开展有风险的治疗，必须具有防范和处理预案，必要的抢救器械及设备，有备用电源保证设备正常运转。,4.19.5.3 有无抽搐电休克治疗安全核查与治疗风险评估制度与流程。（,）,【C】 1.有每次无抽搐电休克治疗安全核查与治疗风险评估制度与流程。 2.第一次治疗前依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、知情同意情况、麻醉安全检查、静脉通道建立情况、患者过敏史、禁食要求、各项疗前检查资料及影像学资料等内容；此后的治疗前按要求做好相应的核对工作。 3.开展治疗风险评估，并且做好预警准备工作。 4.治疗中各项内容记录正确和完整。,【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。,【A】符合“B”，并 治疗核查和风险评估执行率100%。,4.19.5开展有风险的治疗，必须具有防范和处理预案，必要的,31,4.20.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。,4.20.5.1 采用卫生部发布的疾病分类ICD-10，对出院病案进行分类编码。（,）,【C】 1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2.疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3.有疾病分类编码培训计划。,【B】符合“C”，并 1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2.病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量,【A】符合“B”，并 1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类。 3.有信息系统支持疾病分类。,4.20.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10对出院病案进,32,第五章 护理管理与质量持续改进,5.3.2依据护士条例、护士守则、综合医院分级护理指导原则、临床护理实践指南（2019版）规范护理行为，保障护理质量规范护理行为，保障护理质量。,5.3.2.1 优质护理服务落实到位。（,）,【C】 1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。 2.有推进开展优质护理服务的保障措施及考评激励机制。 3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率80%。护理人员知晓率100%。,台账,现场查看,询问相关人员,【B】符合“C”，并 1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。 2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。 3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 4.优质护理服务病房覆盖率60%。,台账,护理人员,医生,患者,A】符合“B”，并 1.优质护理服务措施落实有效，效果明显。 2.患者与医护人员满意度高。 3.优质护理服务病房覆盖率100%。,第五章 护理管理与质量持续改进5.3.2依据护士条例、,33,5.3.4建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。临床护理人员护理患者实行责任制和整体护理，与患者沟通交流，为患者提供连续、全面和全程的基础护理和专业技术服务。,5.3.4.2 实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（,）,【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。 2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。 3.责任护士掌握所负责患者的诊疗护理信息，提供基础护理及专科护理服务。,【B】符合“C”，并 1.根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务。 2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。,【A】符合“B”，并 对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。,5.3.4建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。临床护理,34,5.4.3有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施并落实。,5.4.3.1 有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施并落实。（,）,【C】 1.病区有针对精神疾病和患者需要的防护设备及约束保护措施（如监控系统、防护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等）。 2.有防范护理不良事件发生的制度/规范、措施。 3.护理人员知晓相关制度。 4.定期对护理人员进行约束保护技术培训。,病区,现场,查看：设备、相关制度/规范、措施、培训记录、图片、,询问,护理人员,相关制度知晓率,【B】符合“C”，并 1.病区防护措施落实到位，定期进行安全检查，发现问题及时处理。 2.职能部门定期对防护措施进行检查，分析、评价、反馈，提出整改建议。,现场查看,台账,【A】符合“B”，并 病区防范护理不良事件的各项措施落实到位。并体现持续改进。,现场查看,台账,5.4.3有针对精神疾病和患者需要的防护设备、约束保护措施，,35,第六章 医院管理,6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。,6.2.1.2 医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。（,）,【C】 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接受职工监督。 2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 3.“三重一大”事项按管理权限和规定报批，按信息公开规定予以公示。,【C】三重一大事项经集体讨论决定，并有文件、记录；三重一大事项实施前经职代会关于讨论通过，并有决议文件和相关记录；上级对医院三重一大事项批准的文件，并公示；,【B】符合“C”，并 1.多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率80%。 2.相关重大事项应事前充分论证。,【B】,多种形式三重一大事项公示的证据：,以职工代表大会、院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会等形式进行公开，,职工知晓率,80%以上,；三重一大事项事前论证的材料；,【A】符合“B”，并 相关事项应充分征求并尊重员工意见。,【A】三重一大事项征求职工意见并采纳的记录。,第六章 医院管理 6.2.1建立医院内部决策执行机制，实施,36,关于“三重一大”的文件,卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意见（卫医发2019424号）,卫生部关于印发医疗机构院务公开监督考核办法（试行）的通知（卫医政发2009122号）,卫生部关于做好深化医药卫生体制改革形势下院务公开工作的通知（卫医政发,201991号）,卫生部关于深化卫生政务公开加强卫生政务服务的意见（卫办发201918号）,关于加强公立医疗机构廉洁风险防控的指导意见（卫办发201961号）,关于“三重一大”的文件卫生部关于全面推行医院院务公开的指导意,37,卫生部办公厅关于印发,医院向内部职工公开的信息目录的通知,卫办医发,2019105号,类别,信息名称,基本内容,公开途径,责任,部门,法规依据,“,三重一大,”,制度落实,1.,重大事项决策,有关医院改革发展的重大决策,至少应包括医院建设、学科建设等方面的发展规划、年度计划及完成情况,以,职工代表大会、院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会,等形式进行公开,中共中央关于印发,建立健全教育、制度、监督并重的惩治和预防腐败体系实施纲要的通知,2.,重要人事任免,院、科两级干部的任免情况,3.,重要项目安排,按规定的项目，如重大建设、修缮项目以及大型医用设备购置等的决策和执行情况,4.,大额度资金使用情况,按规定属于大额度资金的使用情况,卫生部办公厅关于印发医院向内部职工公开的信息目录的通知,38,6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。,6.4.2.1 卫生专业技术人员资质的认定与聘用。（,）,【C】 1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。 2.卫生专业技术人员有明确的岗位职责，并具备必须的技术能力。 3.卫生专业技术人员熟悉本人的岗位职责和履职要求。,【C】,人事,：,建立个人技术考评档案；,专业技术人员,：,岗位职责明确、熟悉；具备必须的技术能力,【B】符合“C”，并 1.按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括:业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评估。 2.有高危操作项目授权制度与程序。 3.科室有卫生专业技术人员履职考核记录与评价。,【B】,人事,：,按照聘用周期重新审核评估卫生专业技术人员资质，高危操作项目授权制度与程序；,科室,：,履职考核记录与评价。,【A】符合“B”，并 职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后的追踪与成效评价，作为个人考核、聘用依据。,【A】,职能部门,的,监管，授权后的追踪与成效评价,6.4.2有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理,39,6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。,6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（,）,【C】 1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。 3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。 5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。,人,：,配备合理，职责明确，持证上岗， 24小时值班；,机,：,警示标识，操作规范，设施原理图,法,：操作规范、处理流程、应急预案,记录,：台账、应急演练记录,【B】符合“C”，并 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。,【B】控制与降低能源消耗的计划、目标、措施,A】符合“B”，并 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 3.节能降耗工作有成效。,A,】改进有效果、无安全事故、节能降耗有成效,6.8.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严,40,6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。,6.8.4.3,医疗废物处置和污水处理符合规定。（,）,【C】 1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价,。,C,】,医疗废物,：（暂时贮存、专用运送工具）,设施设备运转正常，有运行日志，处理符合环保要求,污水,：,设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录；污水处理系统通过环保部门评价。,【B】符合“C”，并 职能部门依据相关标准和规范进行监管。,【B】,职能部门依据相关标准和规范进行监管。,【A】符合“B”，并 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。,【A】,改进措施得到落实；无环保安全事故。,6.8.4有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂,41,有关法规和文件,医疗废物管理条例（国务院，2019.6.16）,医疗卫生机构医疗废物管理办法（卫生部，2019.10.15）,关于印发医疗废物分类目录的通知（,卫医发2019287号,）,医疗废物管理行政处罚办法（,中华人民共和国卫生部 国家环境保护总局令第21号2019.6.2,）,中华人民共和国固体废物污染环境防治法（2019.12.29）,卫生部办公厅关于加强医疗卫生机构医疗废物监督管理工作的通知（,卫办医政发,2019186号）,有关法规和文件医疗废物管理条例（国务院，2019.6.1,42,6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。,6.8.7.1 消防安全管理。（,）,【C】 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。,【C】制度：消防安全管理制度、教育制度和应急预案；组织：管理部门、管理措施和管理人员岗位职责；培训：新员工培训考核、全员消防安全教育每年一次检查：月度、季度、年度、专项检查，检查记录标准：通道通畅、器材完好、防火区域隔离规范重点：重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录,【B】符合“C”，并 1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。,【B】,特殊部门的消防演练每年一次；全员掌握“四懂四会”,【A】符合“B”，并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。,【A】医院所有部门和建筑均符合消防安全要求,。,医疗机构基础设施消防安全规范,6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火,43,四 懂四 会,懂得岗位火灾的危险性 会使用消防器材,懂得预防火灾的措施 会报火警,懂得扑救火灾的方法 会扑救初起火灾,懂得逃生疏散的方法 会组织疏散逃生,四 懂四 会懂得岗位火灾的危险性 会,44,有关法规和文件,中华人民共和国消防法（2019.10.28）,中华人民共和国安全生产法（2019.6.29）,全民消防安全宣传教育纲要（2019-2019）,医疗机构消防安全管理标准（2009.3.12）,卫生部关于印发医疗卫生机构灾害事故防范和应急处置指导意见和医疗机构基础设施消防安全规范的通知（2019.1.6,）,有关法规和文件中华人民共和国消防法（2019.10.28）,45,6.9.6有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。,6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器设备要始终保持在待用状态。（,）,【C】 1.有急救类、生命支持类医学设备应急预案，保障紧急救援工作需要。 2.各科室急救类、生命支持类设备时刻保持待用状态。,【C】建立并实施急救类、生命支持类医学设备应急预案；医学设备应具备医疗器械注册证；做好预防性维护工作，确保医学装备按期保养； 医学装备使用人员进行应用培训和考核，合格后方可上岗操作,【B】符合“C”，并 职能部门对急救类、生命支持类设备完好情况和使用情况进行实时监管。,【B】设备管理部门对急救类、生命支持类设备有巡检计划，发现问题立即反馈科室并予以解决，对重要的设备要每天进行开机测试；,【A】符合“B”，并 急救类、生命支持类设备完好率100%。,【A】急救类、生命支持类设备完好率100%。每个设备建一个台账，定期养护巡检，定期汇总分析，持续改进。,6.9.6有保障设备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生,46,急救类、生命支持类医学装备,洗胃机、心电监护仪、吸痰器、血糖仪、简易呼吸器等；,医疗卫生机构医学装备管理办法（2019.3.24）：,第三十四条，生命支持类、急救类医学装备安全有效使用情况应当予以监控。,第三十六条 医疗卫生机构应当制定生命支持类、急救类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要,急救类、生命支持类医学装备洗胃机、心电监护仪、吸痰器、血糖仪,47,谢谢聆听,欢迎指正,谢谢聆听,48,