Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第,十一,章,危重症病人的营养支持,第一页，共三十二页。,学习目标,掌握：人体测量的指标正常值及意义；生化及实验,室检查工程的正常值及意义；肠外营养的输,入径路、输注方式；肠外营养支持的监护,熟悉：营养支持的原那么、适应症；肠外营养的配置,及肠外营养支持的并发症；肠内营养的制备、,输入途径及肠内营养支持的并发症,了解：危重病人的代谢特点；肠内营养制剂的种类、,评价和选择,第二页，共三十二页。,食品金字塔日常饮食指南,第三页，共三十二页。,合理与健康食谱,第四页，共三十二页。,第一节 概 述,一、危重病人的代谢特点,一内分泌改变与糖代谢紊乱,儿茶酚胺 糖皮质激素,胰高血糖素 甲状腺素,1.应激反响：糖异生明显增加、葡萄糖生成增加,2.胰岛素分泌减少或相对缺乏,机体对胰岛素反响性降低,胰岛素抵抗现象,第五页，共三十二页。,二能量代谢增高,1.静息能量消耗REE,2.根底能量消耗BEE,三蛋白质分解代谢加速,合成降低、尿氮排除增加 负氮平衡,四脂肪代谢紊乱,五维生素代谢改变,六胃肠道功能改变,1.应激性溃疡,2.肠道菌群失调,3.肠道屏障功能障碍,4.肠源性细菌移位,第六页，共三十二页。,二、营养状态的评定,一人体测量,二生化及实验室检查,三临床检查,四综合营养评定,第七页，共三十二页。,三、营养支持的原那么,一确定应激程度,二计算能量需要量,1.Harris Benedict 公式,2.体外表积能量计算,3.血液流变学能量计算,三确定各种营养物质的供给量,四确定营养支持方法,第八页，共三十二页。,四、营养支持的适应证,1.重度的系统性炎症反响,2.胃肠道功能障碍,3.肿瘤病人化疗或放疗有严重消化道反响,无法进食或进食不良者,4.急性坏死胰腺炎病人,5.中、重度营养不良病人,6.轻度肝、肾功能衰竭者,第九页，共三十二页。,第二节 营养支持方式,一、肠外营养,一肠外营养液的配置,1、配制环境和设备要求,配制室：专用配液室,层流空气洁净台,配制室的监控：压力、温湿度、通气次数、空气,微粒、菌落数,第十页，共三十二页。,一肠,外,外营养液,的,的配置,2、配制,方,方法,TNA-,全,全营养混,合,合液/AIO-全,合,合一营养,液,液,优点,1.全营,养,养均衡输,入,入,2.简化,输,输液过程,3.降低,与,与肠外营,养,养有关的,代,代谢性并,发,发症,4.减少,污,污染和发,生,生气栓时,机,机,第十一页,，,，共三十,二,二页。,配置方法,和,和本卷须,知,知,1.无菌3L袋，,参,参加溶液,应,应超过1.5L,2.按葡,萄,萄糖、氨,基,基酸、脂,肪,肪乳剂电,解,解质、微,量,量元素,及,及维生素,等,等顺序参,加,加摇匀，,混,混合后的,葡,葡萄糖,浓,浓液23、阳,离,离子浓,度,度150mmol/L、,3.现配,现,现用，2448,小,小时内输,完,完，冰箱,保,保存,4.钙剂,和,和磷酸分,别,别于不同,的,的溶液内,稀,稀释,5.脂溶,性,性维生素,参,参加脂肪,乳,乳剂中,6.不宜,参,参加其它,药,药物/输,药,药前后生,理,理盐水冲,管,管,7.袋上,标,标注床号,、,、姓名、,配,配置时间,第十二页,，,，共三十,二,二页。,二输,入,入途径,1.中,心,心静脉营,养,养CPN,禁忌证：,出,出血倾向,或,或局部感,染,染。,1常,用,用部位：,锁,锁骨下静,脉,脉右侧,、,颈内/外,静,静脉右,侧,侧、股,静,静脉,2特,点,点：,不受液体,浓,浓度、ph值和输,注,注速度限,制,制,一次穿刺,长,长期应用,，,，减少患,者,者痛苦,要求置管,技,技术熟练,、,、无菌技,术,术严格,并发症严,重,重,第十三页,，,，共三十,二,二页。,2.外,周,周静脉营,养,养(PPN),1适,应,应于病情,较,较轻，PN支持不,超,超过2周,者,者,2降,低,低初始费,用,用,3每24小时,更,更换输注,部,部位，输,注,注液渗透,压,压,应低于800900mmol/L,4不,利,利之处,需频繁,穿,穿刺,易引起,血,血管疼痛,、,、静脉炎,等,等并发症,第十四页,，,，共三十,二,二页。,二、肠内,营,营养,口服、管,饲,饲方法,一肠,内,内营养的,种,种类,1.要素,饮,饮食,2.匀浆,膳,膳,3.混合,奶,奶,4.组件,型,型肠内营,养,养制剂,5.特殊,应,应用型肠,内,内营养制,剂,剂,第十五页,，,，共三十,二,二页。,1、要素,膳,膳化学,膳,膳,定义：,一种营养,素,素齐全、,化,化学成清,楚,楚确，无,需,需消化即,能,能被肠道,直,直接吸收,利,利用的无,渣,渣膳食。,原料:,水解的蛋,白,白质氨,基,基酸，短,肽,肽,碳水化物,葡萄糖,、,、蔗糖或,麦,麦芽糊精,脂肪植,物,物油,微量营养,素,素,第十六页,，,，共三十,二,二页。,要素膳特,点,点:,营养素齐,全,全,无渣，少,渣,渣,不需消化,或,或稍经消,化,化即可吸,收,收,成清楚确,化学膳,不含乳糖,供口服或,管,管饲,适,口,口,性,性,差,差,第,十,十,七,七,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,二,二,页,页,。,。,2.,匀,匀,浆,浆,膳,膳,由,多,多,种,种,自,自,然,然,食,食,物,物,经,经,粉,粉,碎,碎,加,加,工,工,后,后,混,混,合,合,配,配,制,制,成,成,流,流,质,质,状,状,态,态,的,的,营,营,养,养,液,液,。,第,十,十,八,八,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,二,二,页,页,。,。,二,二,肠,肠,内,内,营,营,养,养,的,的,制,制,备,备,1,、,、,要,要,素,素,制,制,剂,剂,的,的,配,配,制,制,粉,状,状,物,物,水,水,稀,稀,释,释:,蒸,馏,馏,水,水,、,、,生,生,理,理,盐,盐,水,水,、,、,消,消,毒,毒,水,水,国,国,产,产,的,的,要,要,素,素,膳,膳,粉,粉,剂,剂,可,可,稀,稀,释,释,成,成25%,的,的,浓,浓,度,度,初,次,次,使,使,用,用,以,以10%,浓,浓,度,度,为,为,好,好,病,人,人,容,容,易,易,接,接,受,受,第,十,十,九,九,页,页,，,，,共,共,三,三,十,十,二,二,页,页,。,。,2,、,、,匀,匀,浆,浆,膳,膳,的,的,配,配,制,制,奶,类,类,、,、,鸡,鸡,蛋,蛋,、,、,肉,肉,类,类,、,、,鱼,鱼,禽,禽,、,、,米,米,面,面,、,、,绿,绿,叶,叶,蔬,蔬,菜,菜,、,、,糖,糖,、,、,油,油,盐,盐,等,等,天,然,然,食,食,物,物,熟,熟,化,化,处,处,理,理,粉,粉,碎,碎,搅,搅,拌,拌,匀,匀,浆,浆,液,液,灭,灭,菌,菌,人,人,工,工,管,管,道,道,胃,胃,肠,肠,注意：,配制过,程,程应防,止,止污染,每次配,置,置一天,用,用量,04,冷藏,24小,时,时后废,弃,弃,第二十,页,页，共,三,三十二,页,页。,三,肠,肠内营,养,养制剂,的,的评价,和,和选择,1.评,价,价的主,要,要参数,能量,与,与蛋白,质,质水平,热,量,量密度,蛋,蛋白质,含,含量,蛋,白,白质来,源,源,投,给,给途径,2.评,价,价的次,要,要参数,对胃,肠,肠道或,代,代谢上,有,有,特,特殊问,题,题的病,人,人,渗,透,透压,脂,脂肪,含,含量,脂,肪,肪来源,膳,膳食纤,维,维含量,乳,糖,糖含量,剂,剂型、,价,价格,电,解,解质、,矿,矿物质,及,及维生,素,素含量,3.选,择,择标准,第二十,一,一页，,共,共三十,二,二页。,四,肠,肠内营,养,养的输,入,入途径,1.口,服,服,2.鼻,胃,胃及鼻,十,十二指,肠,肠、空,肠,肠插管,喂,喂养,第二十,二,二页，,共,共三十,二,二页。,四,肠,肠内营,养,养的输,入,入途径,3.胃,造,造瘘术,4.空,肠,肠造瘘,第二十,三,三页，,共,共三十,二,二页。,五,肠,肠内营,养,养的输,注,注方式,1.一,次,次性投,入,入：,此法主,要,要用于,胃,胃内营,养,养喂养,，,，,每次200、400ml，,每,每日6,、,、8次,。,。,第二十,四,四页，,共,共三十,二,二页。,五,肠,内,内营,养,养的,输,输注,方,方式,2.,间,间隙,性,性重,力,力投,入,入：,将配,制,制的,膳,膳食,置,置于,塑,塑料,袋,袋或,玻,玻璃,瓶,瓶内,，,，经,输,输液,管,管与,喂,喂养,管,管相,连,连。,依,依靠,重,重力,和,和输,液,液泵,缓,缓缓,滴,滴注(30ml/min),，,，每,次,次持,续,续30-60,分,分钟,，,，每,次,次250-500ml,，,，每,日,日4-6,次,次,其优,点,点为,较,较连,续,续输,注,注有,更,更多,的,的活,动,动时,间,间，,也,也有,类,类似,正,正常,膳,膳食,的,的间,歇,歇时,间,间,第二,十,十五,页,页，,共,共三,十,十二,页,页。,五,肠,内,内营,养,养的,输,输注,方,方式,3.,连,连续,经,经泵,输,输注,：,：,开始,一,一般,用,用等,渗,渗液,，,，速,度,度为25-50ml/h。,或,或能,耐,耐受,，,，那,么,么增,加,加速,度,度，,以,以每8-12,小,小时,递,递增25ml/h,的,的速,度,度增,加,加用,量,量，,然,然后,增,增加,浓,浓度,，,，速,度,度和,浓,浓度,不,不可,同,同时,增,增加,，,，,对不,耐,耐受,者,者可,将,将浓,度,度和,速,速度,减,减至,耐,耐受,水,水平,，,，再,逐,逐渐,增,增加,，,，每,次,次加,量,量需,有,有一,定,定的,适,适应,期,期。,输液,泵,泵比,重,重力,滴,滴注,好,好，,滴,滴速,恒,恒定,，,，但,需,需每,小,小时,检,检查,滴,滴速,一,一次,，,，滴,注,注一,般,般为,每,每日16-24小,时,时连,续,续均,速,速滴,注,注，,也,也有,人,人采,用,用夜,间,间滴,注,注法,。,。,第二,十,十六,页,页，,共,共三,十,十二,页,页。,第三,节,节,营,营,养,养支,持,持的,监,监护,一、,营,营养,支,支持,效,效果,的,的监,护,护,一,肠,外,外营,养,养支,持,持的,监,监护,1.,常,常规,监,监护,体,重,重、,体,体温,、,、输,注,注速,度,度、,营,营养,评,评价,、,、环,境,境监,护,护。,2.,特,特殊,监,监护,1,中,心,心静,脉,脉置,管,管后,监,监护,2,实,验,验室,监,监护,二,肠,内,内营,养,养支,持,持的,监,监护,1.,喂,喂养,管,管置,管,管2.胃,肠,肠道,状,状况,3.,代,代谢4.,营,营养,第二,十,十七,页,页，,共,共三,十,十二,页,页。,一、,肠,肠外,营,营养,支,支持,的,的并,发,发症,及,及其,防,防治,一,肠,外,外营,养,养支,持,持的,并,并发,症,症,1.,穿,穿刺,插,插管,引,引起,的,的并,发,发症,1,损,伤,伤,2,空,空气,栓,栓塞,3,导,管,管意,外,外,2.,感,感染,并,并发,症,症,3.,代,代谢,性,性并,发,发症,1,高,血,血糖,和,和高,渗,渗性,非,非酮,症,症性,昏,昏迷,2,低,血,血糖,3,脂,肪,肪代,谢,谢异,常,常,4,氨,基,基酸,代,代谢,异,异常,5,水,电,电解,质,质失,衡,衡,6,钙,、,、镁,、,、磷,即,即微,量,量元,素,素缺,乏,乏,第二,十,十八,页,页，,共,共三,十,十二,页,页。,二,肠,内,内营,