Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,深静脉置管、临时,(ln sh),心脏起搏,施建曦,第一页，共四十一页。,为什么要深静脉,(jngmi),穿置管,迅速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗；,使肾上腺素等抢救用药更快、更可靠、更稳定、更高浓度发挥作用；,监测中心静脉压，指导补液量；,血液,净化,(jnghu),治疗,易护理，可快速、足量的采集血液标本；,第二页，共四十一页。,血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压等）,需长期静脉营养、静脉输液,介入,(jir),治疗、紧急心内膜起搏,第三页，共四十一页。,如何,(rh),置管,准备,(zhnbi),用物：,穿刺包,、封管液、碘伏、利多卡因、20ml注射器。,穿刺步骤：摆体位、消毒、铺巾、局麻、穿刺、置导丝、扩张、置管、退导丝、封管、固定。,第四页，共四十一页。,穿刺点,锁骨,(sug),下静脉,第五页，共四十一页。,体会,(thu),锁骨中点、锁骨下缘1cm进针，体形瘦者穿刺点可稍向内一些，体形胖者则反之；,针尖,(zhn jin),指向胸骨上凹，胸锁骨关节内上方；,进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨；,尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；,第六页，共四十一页。,穿刺,(chunc),点,颈内静脉,第七页，共四十一页。,颈内静脉,(jngmi),穿刺,胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者所形成的三角区，该区的顶部即为穿刺点,针尖与冠状面呈,(min chn),30,针尖朝乳头方向或与矢状面平行,第八页，共四十一页。,穿刺,(chunc),点,颈内静脉,第九页，共四十一页。,第十页，共四十一页。,颈,内,内,静,静,脉,脉,(j,ngm,i),穿,刺,刺,优,优,势,势,1.,急,诊,诊,患,患,者,者,基,基,础,础,情,情,况,况,不,不,熟,熟,悉,悉,：,：,凝,凝,血,血,功,功,能,能,、,、,血,血,小,小,板,板,、,、,肺,肺,部,部,基,基,础,础,疾,疾,病,病,（,（,肺,肺,气,气,肿,肿,）,）,2.,位置浅,：,：平均,进,进针深,度,度,2.5cm,、易压,迫,迫,3.,可充分,使,使用,(sh,yng),细针盲,探,探穿刺,引,引导,4.,右颈内,静,静脉与,上,上腔静,脉,脉几乎,呈,呈一直,线,线,第十一,页,页，共,四,四十一,页,页。,床旁经,静,静脉,(jngm,i),临时心,脏,脏起搏,起搏器,的,的机理,-,起搏器,是,是通过,人,人工电,脉,脉冲发,生,生器发,生,生具有,(jyu),一定频,率,率和能,量,量电刺,激,激，使,心,心肌的,某,某一部,分,分产生,兴,兴奋点,，,，并将,兴,兴奋传,导,导至整,个,个心脏,，,，使心,脏,脏收缩,与,与舒张,，,，维持,心,心排血,量,量，从,而,而维持,心,心脏正,常,常功能,。,。,第十二,页,页，共,四,四十一,页,页。,心电生,理,理,(sh,ngl),第十三,页,页，共,四,四十一,页,页。,第十四,页,页，共,四,四十一,页,页。,第十五,页,页，共,四,四十一,页,页。,临时性,人,人工心,脏,脏起搏,适,适应症,1,、治疗,(zh,li,o),性起搏,2,、保护,性,性起搏,3,、诊断,性,性起搏,第十六,页,页，共,四,四十一,页,页。,1,、治疗,(zh,li,o),性起搏,（,1,）缓慢,心,心律,(xn l,),，各种,原,原因引,起,起的房,室,室传,导,导阻滞,、,、严重,窦,窦性心,动,动过缓,、,、窦性,停,停搏,伴,伴心源,性,性脑缺,氧,氧综合,征,征（阿,-,斯综合,征,征）,发,发作或,近,近乎晕,厥,厥者。,第十七,页,页，共,四,四十一,页,页。,(2),急性,(jxng),心肌梗,死,死,新发生,的,的室内,双,双支或,三,三支传,导,导阻滞,，,，作预,防,防性起,搏,搏。,急性前,壁,壁心肌,梗,梗死出,现,现二度,型或三,度,度房室,传,传导阻,滞,滞。,急性下,壁,壁心肌,梗,梗死伴,高,高度或,完,完全性,房,房室传,导,导阻滞,，,，经药,物,物治疗,无,无效,(wxio),或伴有,血,血流动,力,力学改,变,变者。,严重心,动,动过缓,，,，窦性,停,停搏伴,低,低血压,、,、晕厥,、,、心,绞,绞痛、,末,末梢循,环,环不良,而,而阿托,品,品不能,纠,纠正者,。,。,第十八,页,页，共,四,四十一,页,页。,（,3,）各种,原,原因引,起,起,Q-T,间期延,长,长，并,发,发,(bngf,),尖端扭,转,转型室,性,性心动,过,过速。,（,4,）原发,性,性室速,、,、室颤,、,、心脏,骤,骤停。,（,5,）阵发,性,性室上,性,性心动,过,过速、,心,心房纤,颤,颤、,心,心房扑,动,动需行,超,超速抑,制,制治疗,。,。,第十九,页,页，共,四,四十一,页,页。,2,、保护,性,性起搏,（,1,）有慢,性,性心脏,传,传导系,统,统功能,障,障碍者,进,进行大,手,手术、,妊,妊娠分,娩,娩、心,血,血管造,影,影时。,（,2,）冠心,病,病者行,冠,冠状动,脉,脉造影,术,术、左,室,室造影,术,术、,PTCA,或瓣膜,病,病患者,行,行球囊,扩,扩张瓣,膜,膜成形,术,术时。,（,3,）心肌,病,病或疑,有,有窦房,结,结功能,不,不全的,心,心脏病,患,患者行,心,心房颤,动,动、心,房,房扑动,或,或室上,性,性心动,过,过速电,复,复律时,。,。,（,4,）心律,不,不稳定,患,患者在,安,安置永,久,久性心,脏,脏起搏,或,或更换,(gnhu,n),起搏器,时,时。,(5),已用大,量,量抑制,心,心肌的,抗,抗心律,失,失常药,物,物又需,电,电击除,颤,颤时，,可,可预先,安,安装临,时,时起搏,器,器，以,预,预防电,击,击后心,脏,脏静止,。,。,第二十,页,页，共,四,四十一,页,页。,(6),心脏外,科,科手术,(sh,ush),1),预防性,应,应用：,如,如三尖,瓣,瓣下移,畸,畸形、,房,房室,共,共道永,存,存、校,正,正型大,血,血管错,位,位等，,在,在房,室,室交界,区,区附近,手,手术易,损,损及传,导,导束，,常,常在,开,开胸后,作,作临时,起,起搏。,2),治疗性,应,应用：,先,先天性,心,心脏病,手,手术,修,修补后,出,出现房,室,室传导,阻,阻滞或,严,严重,(ynzh,ng),心动过,缓,缓者,，,，暂时,用,用临时,起,起搏待,局,局部水,肿,肿消退,后,后撤除,。,。,第二十,一,一页，,共,共四十,一,一页。,3,、诊断,(zh,ndun),性起搏,主要,(zh,yo),用于临,床,床电生,理,理检查,。,。,第二十,二,二页，,共,共四十,一,一页。,经静脉,(jngm,i),心内膜,起,起搏,是目前,最,最常用,的,的人,工,工心脏,起,起搏方,式,式。在,紧,紧急情,况,况下，,可,可以,在,在无,X,线条件,下,下，经,颈,颈内静,脉,脉,(jngm,i),穿刺法,置,置入双,极,极起搏,导,导管或,带,带有气,囊,囊的漂,浮,浮起搏,导,导管电,极,极，在,心,心腔内,心,心电图,监,监测下,进,进行紧,急,急床旁,操,操作，,可,可迅速,有,有效地,起,起搏。,第二十,三,三页，,共,共四十,一,一页。,电极,(di,nj,),导管定,位,位与固,定,定,沿鞘管,送,送起搏,电,电极经,锁,锁骨下,静,静脉、,下,下腔静,脉,脉、右,心,心房、,三,三尖瓣,至,至右室,心,心尖部,，,，右室,心,心尖部,是,是最稳,固,固,(wng),的部位,，,，通常,起,起搏与,感,感知阈,值,值较为,满,满意。,一般要,求,求起搏,阈,阈值应,小,小于,1mA,（,0.5v,），在,深,深呼吸,和,和咳嗽,时,时导管,顶,顶端位,置,置应固,定,定不变,。,。,电极导管安,置,置到位后，,应,应将导管和,鞘,鞘管缝合固,定,定在穿刺部,位,位的皮肤处,。,。酒精消毒,后,后局部覆盖,无,无菌纱布包,扎,扎。,第二十四页,，,，共四十一,页,页。,起搏电参数,(cnsh),调节,1、,起搏频率,起搏器连续,发,发放脉冲的,频,频率。一般,为,为40-120次/,分，通常取60次/分,为,为基本频率,。,。,2、,起搏阈值,引起心脏有,效,效收缩的最,低,低电脉冲强,度,度。心室起,搏,搏,要求电流,(dinli),3-5mA,，,，电压3-6V。,3、,感知灵敏度,起搏器感知R波的能力,。,。心室感知,灵,灵敏度值,一般为1-3mV。,第二十五页,，,，共四十一,页,页。,并发症,1,、,穿刺并发症,此类并发症,直,直接与术者,的,的经验有关,。,。,常见于：动,脉,脉撕裂、皮,下,下血肿、气,胸,胸、血胸、,气,气栓等。锁,骨,骨下静脉,(jngmi),穿刺的气胸,、,、血气胸发,生,生率较高（,1%,5%,）。股静脉,穿,穿刺则多伴,发,发静脉血栓,（,（,25%,35%,）及感染（,5%,10%,）。,第二十六页,，,，共四十一,页,页。,并发症,2,、,导管移位,为临时起搏,最,最常见并发,症,症，一般发,生,生率,2%-8%,。心电图表,现,现为不起搏,或,或间歇性起,搏,搏。需要重,新,新,(chngxn),调整电极。,3,、心肌穿孔,该并发症的,发,发生率相对,较,较低，大约,为,为,0.1%,。与导线插,入,入技术相,关的并发症,。,。,4,、,导管断裂,因导管质地,硬,硬，柔韧性,差,差，反复使,用,用，如放置,时,时间长和体,位,位活动，可,能,能发生导管,不,不完全性断,裂,裂。,第二十七页,，,，共四十一,页,页。,并发症,5,、,膈肌刺激,电极插入位,置,置过深，电,极,极靠近膈神,经,经所致。可,将,将导管,退出少许。,6,、,心律失常,最常见的是,室,室性异位心,律,律，多不需,特,特殊处理。,7,、,感染,可引起局部,或,或全身感染,。,。一般程度,轻,轻，应用抗,生,生素或,拔除导管后,感,感染即可控,制,制。临时起,搏,搏导管一般,留,留置,(lizh),时间最,好不超过一,周,周。,第二十八页,，,，共四十一,页,页。,床旁经静脉,(jngmi),临时起搏器,安,安装步骤,1,、用物准备,：,：,临时,(lnsh),起搏器,1,付,监护仪,1,台,起搏电极、,6F,血管鞘各,1,套,第二十九页,，,，共四十一,页,页。,用物准备,(zhnbi),5ml、10ml注射,器,器,各,各1,支,支,利多卡因1支,外科手套、,口,口罩、帽子,(mozi),各2付,碘伏、封管,液,液,各,各1瓶,缝合包、缝,针,针、缝线,各,各1个,第三十页，,共,共四十一页,。,。,血管,(xugun),鞘,第三十一页,，,，共四十一,页,页。,操作步骤,1、接监护,仪,仪作心电监,护,护。,2、床边可,经,经左锁骨,(sug,),下静脉或右,侧,侧颈内静脉,心,心内膜起搏,。,。,3、以碘伏,消,消毒按深静,脉,脉穿刺置管,常,常规,第三十二页,，,，共四十一,页,页。,操作步骤,4,、在指引钢,丝,丝旁切开皮,肤,肤少许，沿,指,指引钢丝插,入,入扩张管和,外,外套,血管,(xugun),鞘,（常用,6F,）；进锁骨,下,下静脉,5,、保留外套,血管鞘,，拔出指引,钢,钢丝和扩张,管；,第三十三页,，,，共四十一,页,页。,操作步骤,6,、拆取电极,(dinj),线、检查气,囊,囊、套电极,