Click to edit Master,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,微创技术在腹透管安置术中的临床应用,长海医院肾内科 于建平,微创技术在腹透管安置术中的临床应用长海医院肾内科 于建,背景,我国终末期肾病（,ESRD,）发病率约,5,6,人万人，且呈逐年上升趋势,腹膜透析（,PD,）运用于临床已有,70,余年的历史,目前世界上腹膜透析病人占透析总人数的,25,，在香港达到了,80,85,背景我国终末期肾病（ESRD）发病率约56人万人，且呈逐,目前腹透管安置术式,经皮穿刺,-局麻下进行,床,旁,套管针穿刺法,Seldinger Technique,腹腔镜,全麻,手术室,小切口腹膜切开术(外科),局麻/全麻,手术室,目前腹透管安置术式 经皮穿刺-局麻下进行,床旁,经皮穿刺,法置管,床边操作，手术创伤小,适合于危重病人,易刺破血管和肠管,置管位置可能会不理想,早期导管漏液率高,经皮穿刺法置管床边操作，手术创伤小,腹 腔 镜 置 管,优 点,尖端位置确定,切口小，恢复快,住院时间短,可早期应用,缺 点,费用较高,需特殊设备,熟练操作者,腹 腔 镜 置 管 优 点,手 术 方 式 选 择,穿刺置管法手术并发症多，很少采用,腹腔镜手术置管法不是常规手术,外科切开置管法目前应用最广泛,手 术 方 式 选 择 穿刺置管法手术并发症多，很少采用,一、腹 腔 镜 置 管术,二、腹腔镜在腹透管移位复位术中的应用,三、,Trocar,在腹透管安置术中的应用,一、腹 腔 镜 置 管术二、腹腔镜在腹透管移位复位术中的应用,腹 腔 镜 置 管术,既往有腹腔手术、腹膜炎等病史,腹膜透析管置入困难,最大优点,是在直视下将导管放入理想位置,腹 腔 镜 置 管术 既往有腹腔手术、腹膜炎等病史,CKD 5,期病人8例，男3例，女5例，平均年龄57.416.3岁,原发病,慢性肾小球肾炎,5,例、糖尿病性肾病,2,例、,良性肾小动脉硬化,1,例,腹部手术史,阑尾炎并发腹膜炎,3,例,胃穿孔并发腹膜炎+阑尾炎,1,例,子宫全切术,1,例,胆囊切除术+子宫全切术,2,例,卵巢癌切除术,1,例,病 例 选 择,病 例 选 择,利多卡因局麻+静脉麻醉术,1,例,全身麻醉术,7,例,病 例 选 择,利多卡因局麻+静脉麻醉术 1 例病 例 选 择,根据腹透管体表投影插入一,10,mm,Trocar,为主操作孔,经套管在导丝引导下放入腹透管,手术过程,麻醉满意后经脐下切 1,cm,的弧形切口,插入,5,mm,圆锥套管针（,Trocar）,拔除针芯,注入,C02，,维持腹腔压力 12-14,mmHg,腹腔内无明显脏器粘连,腹腔内脏器粘连,右侧腹直肌旁、脐下2,cm,处插入另一,5,mm,Trocar,插入切割器、无损伤抓钳，分离粘连组织,无损伤抓钳在屏幕直视下置入腹透管,余操作同前,根据腹透管体表投影插入一10 mm Trocar为主操作孔手,医药微创技术在腹透管安置术中的临床应用上课件,4,例采用,3,孔法，4例采用,2,孔法，手术均获得成功。,2,例病人应用切割器分离粘连的组织；,4,例病人借助,无损伤抓钳使腹透管放入膀胱直肠窝或子宫直肠,窝，,4,例病人直接经操作孔道丝引导置入腹透管。,手术过程,4例采用3孔法，4例采用2孔法，手术均获得成功。手术过程,开始透析时间,术后,即,开始透析,2,例,术后,3,天开始透析,2,例,术后,7,天开始透析,3,例,术后,15,天后开始透析,1,例，并发隧道炎，后痊愈。,全部病人腹透液进出通畅，无漏液发生，观察至总结时，为,11.23.6月,，应用效果良好。,术后立即及术后3-6月腹部平片证实腹透管位置良好。,开始透析时间,腹腔镜创伤小、准确率高、病人恢复快,腹部手术史或/和腹膜炎病史的患者，可在直视下置管,腹透管移位的复位,结 论,结 论,腹腔镜在腹透管移位,复位术中的应用,腹腔镜在腹透管移位,对 象,5,例术后,10-16,天证实为腹透管移位，,男,3,例、女,2,例，年龄,48.211.2,岁，,原发病为慢性肾小球肾炎者,4,例,良性肾小动脉硬化者,1,例,4,例病人的腹透管为普通天鹅颈管,1,例为卷曲天鹅颈管,对 象 5例术后10-16天证实为腹透管移位，,手术方法,全身麻醉,经脐下约,1cm,的弧形切口插入,5mm,圆锥套管针（,Trocar,），拔除针芯，注入,C02,，维持腹腔压力,12-14mmHg,，,在腹透管植入侧对侧脐下,2cm,、腹白线旁,3cm,处经腹直肌插入另一,5mm Trocar,，插入无损伤抓钳，在屏幕直视下将漂移的腹透管复位至膀胱直肠窝（男性）或膀胱子宫窝（女性）。,1,例病人用无损伤抓钳复位困难，在腹正中线脐下,2cm,再插入另一,5mm Trocar,，两把无损伤抓钳交替将移位腹透管植入盆腔内。拔除无损伤抓钳、观察镜，然后逐层缝合，将,1000ml,腹透液灌入腹腔观察有无漏液。,手术方法,医药微创技术在腹透管安置术中的临床应用上课件,医药微创技术在腹透管安置术中的临床应用上课件,结 果,5,例病人中，,1,例系大网膜包裹腹透管，,1,例为腹透管移位于肠管及肠系膜的上方，,3,例为腹透管尖端包裹在小肠系膜内（见图）,复位术后,5,例病人均无漏,液发生,结 果 5例病人中，1例系大网膜包裹腹透管，,Trocar,在腹透管安置术中的应用,Trocar在腹透管安置术中的应用,新型安全型,Trocar,新型安全型Trocar,医药微创技术在腹透管安置术中的临床应用上课件,医药微创技术在腹透管安置术中的临床应用上课件,医药微创技术在腹透管安置术中的临床应用上课件,新型安全型,Trocar,美国,ETHICON,医疗器械有限公司产品，,ENDOPATH Dilating Tip,系列,型号,512SD,，内径,10mm,，外径,12mm,，长度,100mm,新型安全型Trocar美国ETHICON医疗器械有限公司产品,新型安全型,Trocar,less blade exposure in the abdominal cavity,a unique self retaining stability sleeve,新型安全型Trocarless blade exposure,实 验 分 组,新西兰大耳白兔,28,只,（,体重20002500g，雌雄各半,）,Trocar,手术组,14,只 传统手术组,14,只,（,Trocar group,）（,Tradition group,）,1,、,3,、,5,、,7,、,9,、,11,、,14,天,每组各,2,只到达研究终点,动 物 实 验,实 验 分 组新西兰大耳白兔28只动 物 实 验,术前准备,0.3,戊巴比妥钠溶液进行腹腔注射（,40mg/kg,）,四肢固定,穿刺点和手术切口均选择在左右肋缘下,2cm,和腹正中线旁开,2cm,的交点处,手术野备皮,常规消毒铺单,动物实验,术前准备0.3戊巴比妥钠溶液进行腹腔注射（40mg/kg）,