,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,癌痛病例分享,癌痛规范治疗与思考,福建医科大学附属第二医院放疗科,郑建清,1,癌痛病例分享 癌痛规范治疗,病例介绍（一）,患者,:,蔡,，男性，,70,岁。,既往史：,2005.10.20,因“吞咽梗咽感”就诊于外院，诊断“食管胸上段鳞癌 双锁骨上淋巴结转移,T3N0M1a,期”，予根治性同步放化疗，化疗方案为“紫杉醇,210mg d1,，顺铂,40mg d1,3”,化疗,2,周期，放疗靶区为肿瘤原发灶、转移淋巴结及相应淋巴引流区。放疗量完成,DT36Gy/18f/3w,后，改野避脊髓食管床继续追量至,70Gy/35F,，双锁骨上射线照,36Gy/18F,，改电子束追量,69Gy/38F,，放疗过程中出现轻度放射性气管炎，经对症处理后缓解出院。,2,病例介绍（一）患者:蔡，男性，70岁。2,病例介绍（二）,本次病史：,因“,左手水肿,1,年，左上胸壁疼痛,2,月,”入院。,查体：,KPS90,分，双颈部、双锁骨上可触及多枚,粟粒样大小肿物,，质硬，表面光滑，无压痛，活动度差，余浅表淋巴结未扪及肿大。左侧胸锁关节外侧可触及一,核桃大小肿物,，质硬，表面光滑，无压痛，活动度差，局部皮肤无红肿，皮温无升高。左上肢明显非可凹陷性水肿，活动尚不受限；右上肢正常。左上肢肌力,5-,级，右上肢、双下肢肌力,5,级。,3,病例介绍（二）本次病史：因“左手水肿1年，左上胸壁疼痛2月”,病例介绍（三）,辅助检查：,双锁骨上淋巴结彩超,：,1,、双侧锁骨上实性病变,-,肿大淋巴结；,2,、左第一肋骨周边实性病变,-,转移,Ca,？。,颈部,+,胸部,+,腰部双源,CT,平扫,+,增强,：,1,、颈部扫描未见明显异常；,2,、食管中段管壁管壁稍增厚，符合食管,Ca,表现；,3,、双肺多发结节灶，转移瘤不除外；,4,、左侧锁骨下区、前胸壁团块灶并左侧第一、二肋骨、胸骨柄左缘骨质破坏，转移可能。,左上肢血管彩超,：,1,、左侧锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉、桡动脉内膜欠光滑,动脉硬化；,2,、左侧锁骨下静脉、腋静脉未探及；,3,、左侧肱静脉、尺静脉、桡静脉血流速度慢。,左锁骨上淋巴结穿刺病理（,1301917,）,：（左胸锁关节处）穿刺组织：鳞状细胞癌,级。,ECT,骨扫描,：,1,、胸骨、左侧第,1,、,2,肋骨质破坏伴放射性分布异常，考虑肿瘤骨转移可能；,2,、左锁骨放射性异常浓聚,3,、左上颌窦壁放射性摄取增强；,4,、胸腰椎退变。,入院诊断：,1,、食管胸上段鳞癌双锁骨上淋巴结转移（,T3N0M1a,期）放化疗后左锁骨下淋巴结、左侧胸壁转移；,2,、癌痛（重度，,NRS,评分,9,分）。,4,病例介绍（三）辅助检查：4,疼痛治疗情况,2012.02.10,患者左手臂无明显诱因出现水肿，活动尚可，当时未予重视，未就诊。,2012.12.01,患者出现左上胸壁疼痛，疼痛呈持续性、触电样疼痛，程度重度，无放射痛，伴有左手臂水肿，酸胀感，活动尚不受限，活动时加重，明显影响睡眠、休息，求诊当地医院予“舒敏,100mg q8h”,止痛治疗，疗效差，后改用“氨酚羟考酮片（泰勒宁）,1#q4-6h,”止痛，但疼痛控制欠佳，仍有持续性左上胸壁疼痛，诉最痛时,NRS9,分左右，为触电样痛，影响睡眠。,服用上述止痛药期间，无便秘，无恶心、呕吐等不适。,5,疼痛治疗情况2012.02.10患者左手臂无明显诱因出现水肿,建立患者个人癌痛档案，登记,住院疼痛病人出院登记簿,/,随访表,癌痛档案建立,6,建立患者个人癌痛档案，登记住院疼痛病人出院登记簿/随访表,评估结果,1,、常规评估：,患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，排除病,理性骨折,等,急症所致的疼痛,；,2,、,量化评估：,24,小时最严重程度,NRS9,分，最轻程度,3,分，平均程度,6-7,分,；,3,、,全面评估：,伤害感受性疼痛（躯体痛,),：本例患者疼痛有,2,个部位：左上胸壁持续性、触电样疼痛和左上肢,酸,胀样疼痛,，,且以前者为主。,活动后加重，情绪烦躁，影响睡眠和活动，食欲轻度影响，不愿与他人交往，家属及患者要求积极治疗,。,神经病理性疼痛：患者左上胸壁持续性、触电样疼痛，考虑合并神经病理性疼痛。,7,评估结果1、常规评估：患者存在慢性疼痛，疼痛为癌痛，排除病理,BPI,量表填写,描述是否有疼痛，疼痛部位，,24,小时最轻及最重的程度，,24,小时内疼痛平均的程度，现在疼痛情况，目前止痛方案及疼痛缓解情况，近,1,周日常活动、情绪、行走能力、与他人关系、睡眠、生活乐趣受疼痛影响的程度,8,BPI量表填写描述是否有疼痛，疼痛部位，24小时最轻及最重的,签署知情同意书,告知阿片类药物使用的必要性，药物的风险及医务人员的防范措施,9,签署知情同意书告知阿片类药物使用的必要性，药物的风险及医务人,癌痛日记：第,1,天,患者完善疼痛评估后，予盐酸吗啡片剂量滴定。,考虑合并神经病理性疼痛，同时使用普瑞巴林（乐瑞卡）,75mg,处理；,患者,ECT,骨扫描提示骨转移，同时使用帕米膦酸二钠抑制骨质破坏等治疗。,10,癌痛日记：第1天患者完善疼痛评估后，予盐酸吗啡片剂量滴定。1,10mg,10mg,10mg,20mg,10mg,20mg,20mg,20mg,20mg,癌痛日记：第,1,天,开始滴定时合并使用普瑞巴林（乐瑞卡）,75mg q12h,止痛,11,10mg10mg10mg20mg10mg20mg20mg20,癌痛日记：第,2,天,前,24,小时患者,NRS,超过,3,分的疼痛频繁（,3,次），给药次数太多，病人不满意，遂调整为以奥施康定为背景给药进行滴定。计算前,24,小时吗啡片总量为,140mg,，折算成奥施康定剂量为,35 mgq12h,，但我院无,5mg,规格的奥施康定，故奥施康定给药为,30mg q12h,。继续使用盐酸吗啡片,20mg,处理给药间期内的疼痛。,12,癌痛日记：第2天前24小时患者NRS超过3分的疼痛频繁（3,癌痛日记：第,2,天,20mg,20mg,20mg,奥施康定,30mg,奥施康定,30mg,13,癌痛日记：第2天20mg20mg20mg奥施康定30mg奥施,癌痛日记：第,3,天,前,24,小时患者需要使用盐酸吗啡片止痛的次数为,3,次，且,NRS,评分基本,7,分，病人无明显不可耐受的毒副反应，疼痛控制理想。计算前,24,小时阿片类药物总量为：奥施康定,60mg+,盐酸吗啡片,60mg,，折算成奥施康定剂量为,45 mgq12h,，第三天奥施康定给药剂量调整为,40mg q12h,。,继续使用盐酸吗啡片处理爆发痛，剂量为奥施康定日剂量,80mg=,盐酸吗啡片,160mg,的,10%-20%,即,16mg-32mg,，我们仍给予,20mg,。,14,癌痛日记：第3天前24小时患者需要使用盐酸吗啡片止痛的次数为,癌痛日记：第,3,天,盐酸羟考酮,40mg q12h,止痛治疗，但服药,11,小时后（,20,：,00,）患者左胸壁疼痛加重，,NRS6,分，持续性，考虑,剂量末疼痛,，原剂量不足，临时给予,20mg,吗啡片口服，,1,小时再次评估,NRS2,分；,第二次处理爆发痛为第四天,08:00,，仍为剂量末疼痛：给予,20mg,1,小时后,NRS,降至,1,分。,15,癌痛日记：第3天盐酸羟考酮40mg q12h止痛治疗，但服药,癌痛日记：第,4,天,考虑患者前天出现,2,次剂量末疼痛，原剂量不足，为中度疼痛，考虑增量,25%-50%,调整盐酸羟考酮剂量至,50mg q12h,止痛；,也可按照（原有羟考酮总量,+,临时给予的吗啡片总量换算成羟考酮剂量,)/2=,调整后的每次羟考酮剂量。（本例患者两种计算方法结果恰好一致。）,16,癌痛日记：第4天考虑患者前天出现2次剂量末疼痛，原剂量不足，,癌痛日记：第,6,天,患者口服盐酸羟考酮,50mg q12h,止痛，出现,2,次爆发痛，持续时间较短，不能耐受,分析爆发痛发作的原因：突然改变体位引起的躯体爆发痛,临时给予吗啡片,20mg,止痛（盐酸羟考酮,50mg q12h,换算成吗啡片,200mg*10%-20%),爆发痛小于,3,次，未调整长期缓释剂量,17,癌痛日记：第6天患者口服盐酸羟考酮50mg q12h止痛，出,癌痛日记：第,7,天,患者入院第,7,天，左胸壁肿物穿刺病理结果回报。考虑系肿瘤晚期，治疗原则为全身化疗，遂开始全身化疗。,化疗方案：伊立替康,90mg/m,2,D1,、,8+,奈达铂,25-30mg/m,2,D1,3,，,21,天为一周期。,18,癌痛日记：第7天患者入院第7天，左胸壁肿物穿刺病理结果回报。,癌痛日记：第,8-12,天,患者每天,0-2,次爆发痛，且无不可耐受反应出现，继续奥施康定,50mg q12h,止痛治疗。,19,癌痛日记：第8-12天患者每天0-2次爆发痛，且无不可耐受反,癌痛日记：第,13,天,左侧胸壁突发疼痛剧烈，影响活动，,NRS9,分；,急诊行胸部,CT,检查，排除病理性骨折，考虑体位性疼痛；,吗啡片,20mg,紧急处理，,1,小时后,NRS,降至,2,分。,20,癌痛日记：第13天左侧胸壁突发疼痛剧烈，影响活动，NRS9分,癌痛日记：第,15,天,患者完成第一周期化疗，胸壁肿物较入院时缩小；,患者从第,4,天调整奥施康定剂量至,50mg q12h,后，疼痛控制理想，考虑化疗有效，予逐步减少奥施康定剂量；,按照,25%,剂量每,2-3,天递减。,21,癌痛日记：第15天患者完成第一周期化疗，胸壁肿物较入院时缩小,癌痛日记：第,15-23,天,患者按照,25%,剂量每,2-3,天递减，减量过程见下表。,天数,调整幅度,调整后,爆发痛情况,第,15,天,-20%,40mg,无,第,17,天,-25%,30mg,无,第,18,天,-33%,20mg,2,次,第,19,天,-50%,10mg,4,次,第,20,天,+100%,20mg,2,次,第,22,天,无,20mg,1,次,第,23,天,无,20mg,1,次,22,癌痛日记：第15-23天患者按照25%剂量每2-3天递减，减,维持疼痛治疗,患者经过剂量调整后，需要使用奥施康定,20mg q12h,止痛治疗方能达到理想止痛，故予奥施康定,20mg q12h,维持治疗。,疼痛控制满意,夜间睡眠好，,NRS,评分降至分以下，病人情绪明显好转。,23,维持疼痛治疗患者经过剂量调整后，需要使用奥施康定20mg q,奥施康定剂量调整过程,奥施康定剂量,需要盐酸吗啡片的次数,注：系列,1,为奥施康定剂量调整折线图，系列,2,为每日需要盐酸吗啡片的次数折线图。,24,奥施康定剂量调整过程奥施康定剂量需要盐酸吗啡片的次数注：系列,副作用及处理,1,、便秘,分析原因：体能状况差，活动量减少，胃肠蠕动减弱，营养不良，饮水少，卧床时间长，低钾血症肠动力下降，使用阿片类药物；,对策：增加膳食纤维和液体摄入量，增加床上活动，鼓励患者在疼痛控制后拄拐下地活动，使用通便药物，止痛药物剂量随止痛药物增加而增加,补钾纠正低钾血症。,25,副作用及处理1、便秘25,2,、恶心呕吐,分析原因：排除梗阻、高钙血症，考虑与止痛药物应用有关；,对策：提前给予胃复安片及维生素,B6,片。,副作用及处理,26,2、恶心呕吐副作用及处理26,3,、嗜睡、过度镇静,分析原因：合并应用安定片，排除阿片类药物中毒（呼吸次数减少,8,次,/,分，潮式呼吸，发绀，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，针尖样瞳孔，心动过缓，血压下降）；,对策：减量或停用,1,餐止痛药物，必要时使用纳洛酮解救。,副作用及处理,27,3、嗜睡、过度镇静副作用及处理27,宣教及随访,告知患者在什么情况下回院：,出现新出现的疼痛、疼痛性质发生变化、现有药物不能缓解的疼痛、导致一整天不能进食的恶心和呕吐、,3,天未排便、白天容易入睡且很难唤醒。,出院随访：,根据出院时登记的电子随访信息表，随访医生电话随访，疼痛稳定每周,1,次。,28,宣