,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖皮质激素性骨质疏松症 GIO*,*GIO,：,G,lucocorticoid-,I,nduced,O,steoporosis,风湿病相关的继发性骨质疏松,目 录,继发性骨质疏松的概要,风湿病相关,OP,的发生机制及流行病学,GIO,的发生机制,GIO,的流行病学研究进展,各国,GIO,防治指南介绍及防治现状分析,继发性骨质疏松,继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致骨质疏松,风湿病相关的继发性骨质疏松症的病因包括：,结缔组织疾病,药物糖皮质激素等,2005,年，中国原发性骨质疏松症诊治指南,继发性骨质疏松症的概念,继发性骨质疏松症是由于疾病或药物等原因所致的一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病,(WHO,),中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,.,原发性骨质疏松症诊治指南,(,讨论稿,).,中华医学会第,4,次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编,.2006,年,5,月,.,电镜下正常骨微结构：,骨密度高，骨小梁壮而坚硬，不易骨折,电镜下骨质疏松症表现：,骨密度低，骨小梁脆而疏松，易发生骨折,符合骨质疏松症诊断标准或发生,脆性骨折,有过,3,个月应用糖皮质激素即可诊断为,GIOP,有风湿病史即可诊断为风湿病相关的继发性骨松,骨质疏松症的诊断标准,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,.,原发性骨质疏松症诊治指南,(,讨论稿,).,中华医学会第,4,次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编,.2006,年,5,月,.,T,值：,骨密度低于同性别、同种族健康成人的骨峰值的标准差,正常,-1,和以上,骨量减少,-1,-2.5,骨质疏松,-2.5,严重骨质疏松,-2.5,和至少一处骨折,病症视骨质疏松程度及原发疾病而不同：,病症隐匿，多数X片检查时才发现并发骨质疏松症。局部患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难，严重者有骨骼疼痛、轻微损伤即可导致骨折,主要体征与原发性骨质疏松类似：,身高缩短、严重者脊柱后凸、驼背或胸廓畸形,原发疾病的临床表现,继发性骨质疏松的临床表现,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,.,原发性骨质疏松症诊治指南,(,讨论稿,).,中华医学会第,4,次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编,.2006,年,5,月,.,目 录,继发性骨质疏松的概要,风湿病相关,OP,的发生机制及流行病学,GIO,的发生机制,GIO,的流行病学研究进展,各国,GIO,防治指南介绍及防治现状分析,继发骨质疏松的常见结缔组织疾病,类风湿性关节炎,系统性红斑狼疮,枯燥综合征,皮肌炎,混合性结缔组织病,2005,年，中国原发性骨质疏松症诊治指南,结缔组织病引发骨质疏松的因素,细胞因子,性激素水平,制动作用,应用糖皮质激素治疗,Clin Rheumatol(2003)22:213-217,炎症介质因子参与所致的骨丧失可能比激素应用的影响更大,Copyright 2006 American Society for Clinical Investigation,Ross,F.P.et al.J.Clin.Invest.2006;116:1140-1149,Role of cytokines,hormones,steroids,and prostaglandins in osteoclast formation,RA,和,SLE,通过多个途径引起骨量的流失,Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.,破骨细胞：聚集,、分化,骨形成,骨吸收,Oxidized LDL,明显增高,骨量丧失,SLE,RA,IL-17,升高,OPG,下降 对,RANKL,的活化,TNF-,、,IL-1,对破骨细胞的直接作用,破骨细胞成熟 成骨细胞成熟活化,结缔组织疾病导致骨密度下降,Clin Rheumatol(2003)22:213-217,结缔组织病人骨形成标志物,血清骨钙素下降,Clin Rheumatol(2003)22:213-217,强直性脊柱炎病人骨形成标志物,骨保护素,(OPG),水平下降,The Journal of Rheunatology 2004;31:11,类风湿性关节炎骨吸收标志物的升高,骨代谢标志物,类风湿性关节炎,N=184,健康对照组,N=118,P,值,吡啶诺林,52,43,0.002,脱氧吡啶诺林,16,13,0.001,N-,端肽,44,37,0.009,C-,端肽,I,型胶原,190,151,7.5mg/d,低剂量：,2.5mg/d,应用率,(%),年龄,(,岁,),0,0.2,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,20-,29,30-,39,40-,49,50-,59,60-,69,70-,79,80,20-,29,30-,39,40-,49,50-,59,60-,69,70-,79,80,女性,男性,糖皮质激素治疗的常见并发症,Ann Rheum Dis.2002 Jan;61(1):32-6.,糖皮质激素提高骨质疏松的发病率,徐胜前等，临床内科杂志，,2004,，,21,，,11.,糖皮质激素应用者BMD低于同龄和同性别人群的预计值荟萃分析,GC使用者的BMD占预计值百分比%,van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.,(50,项研究,n=2305),(37,项研究,n=1955),(15,项研究,n=591),糖皮质激素治疗导致骨量流失,van Staa TP,et al.Osteoporos Int,2002,13:77787.,Alesci S,et al.Neuroimmunomodulation,2005,12:1-19.,Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.,多项纵向研究显示：糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失，最初数月骨量流失迅速，1年后流失率到达5-15%1,2,长期接受糖皮质激素治疗1年以上的患者骨质疏松症发生率高达30-50%3,1020mg/,天,腰椎,BMD,流失,(%),12,10,8,6,4,2,0,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,(,月,),最初,6,个月，剂量越大越明显,骨折发生率与糖皮质激素用量成正比,0.99,1.55,1.77,2.59,2.27,5.18,0,1,2,3,4,5,6,髋骨,椎骨,骨折危险系数,2.5mg/,日,2.5-7.5mg/,日,7.5mg/,日,J Bone and Miner Res,2000;15(6):993,1000,目 录,继发性骨质疏松的概要,风湿病相关,OP,的发生机制及流行病学,GIO,的发生机制,GIO,的流行病学研究进展,各国,GIO,防治指南介绍及防治现状分析,必须重视,GIO,的防治,糖皮质激素治疗1年以上的骨质疏松发生率达30-50%,糖皮质激素治疗患者的骨折发生率比不接受糖皮质激素治疗者高倍,然而：,接受糖皮质激素长期治疗的患者中只是局部接受了骨质疏松症的预防,同时，多种潜在的慢性疾病也会加重骨骼的破坏,Boling EB.Clinical Therapeutics,2004.26(1):1-14.,中国,GIO,诊治指南,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,.,糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南,(,讨论稿,).,中华医学会第,4,次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编,.2006,年,5,月,.,对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6-12月检测BMD,一般措施：,尽量减少糖皮质激素用量、更换剂型或给药途径；充足营养和足够的饮食钙摄入，适当的负重体育活动、戒烟、忌酒,根底药物治疗：,钙剂和维生素D联合使用,药物治疗：必要时应给予抗骨质疏松药物治疗,骨吸收抑制剂：双膦酸盐、HRT、降钙素,美国风湿病学会,(ACR)GIOP,防治建议,治疗3个月,改善生活方式禁烟、减少饮酒量,适当负重体育运动,补充钙剂和维生素D,处方二膦酸盐绝经前妇女慎用,长期治疗,改善生活方式禁烟、减少饮酒量,适当负重体育运动,补充钙剂和维生素D,性激素替代治疗如果存在性腺功能障碍或有其他临床使用指征,检测腰椎和/或髋部BMD,BMD异常T值0,T,值,0,1.5,T,值,-1.5,2,确定一般措施的实施,一般措施,一般措施,建议治疗方案,3,：,阿仑膦酸盐（,L,）,阿法骨化醇,降钙素,骨化三醇,氯屈膦酸盐,依替膦酸盐（,L,）,激素替代治疗,帕米膦酸盐,利塞膦酸盐（,L,）,无需重复检查,BMD,，除非需要使用非常高剂量的糖皮质激素,如果长期服用糖皮质激素，每隔,1-3,年检查,1,次,BMD,年龄,65,岁,使用或计划口服,糖皮质激素,3,个月,无脆性骨折史,BMD,检查,(DXA,扫描，髋部,椎骨,),日本骨和矿物质研究学会,GIO,诊治流程,Nawata H,et al.J Bone Miner Metab,2005,23:105-9.,一般措施,按照原发性骨质疏松症所推荐的生活方式、营养调整及运动,随访观察,定期每6个月或1年进行BMD检查和胸椎、腰椎的X线检查,药物治疗,1.二膦酸盐为一线治疗药物,2.活性维生素D3和维生素K2为二线治疗药物,1 YAM：年轻人20-44岁平均骨密度,2 使用10mg剂量激素的骨折危险性高，即使骨密度较高阈值,YAM90,3 老年人的骨折危险更高,使用或计划口服糖皮质激素,3,个月,脆性骨折史或治疗期间发生骨折,否,是,BMD,占,YAM,1,比例,80,BMD,占,YAM,比例,80,激素剂量相当于强的松龙,5mg/d,激素剂量相当于强的松龙,5mg/d,2,一般措施随访,3,一般措施治疗,ACR和Hoc委员会防治GIOP指导原那么 1,开始用激素治疗强的松或相当与强的松剂量5md/d并且预计疗程3月,1 改变生活习惯，去除骨质疏松发生的危险因素；戒烟和限制饮酒,2 参加负重锻炼,3 开始补钙,4 开始补充维生素D活性或无活性形式,5 在医师指导下用二磷酸盐慎用于绝经前妇女,ACR和Hoc委员会防治GIOP指导原那么2,长期接受激素治疗强的松或相当与强的松剂量5md/d的患者,14同前,5 如果性激素缺乏或临床需要，可进行性激素替代治疗,6 测量腰椎和/或髋骨BMD,BMD不正常者T值1应在医师指导下应用二磷酸盐；不能耐受或有禁忌者可用降钙素作为二线药,BMD正常者，每年或每2年测量一次BMD,谢谢,！,