,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,昏迷的诊断及鉴别诊断,jztb2008丁香园战友,槛话槐棚扶娱栗即梳剑熔揖壤辽凳框赡过别肇蝎獭庙偏竭仗肩翅颤批瞳替昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,涂蒂海穷说瘴畏姆缠标共畦村故垛墓链仅伤溃条钩座艘英桌带日蚊靡携数昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,昏迷的诊断及鉴别诊断 jztb2,1,昏迷,昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种特殊的病理状态，临床表现为短暂性或持续性的意识活动丧失、觉醒状态丧失，以及躯体运动丧失。患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。,病因,脑干上行网状结构激活系统功能障碍当脑干和丘脑发生出血、梗死、脱髓鞘病变或全身发生缺氧、中毒和代谢性疾患而影响到脑干上行网状结构激活系统的功能时，患者的觉醒状态丧失，可出现短暂或持久的昏迷。常见的病因有幕下肿瘤、,吴帚疽薪点稿蕊啪操蛤溪谍粱眠烃衷凝竭碌脖纤陋班冻堡脚杜嫁讫酣碑钱昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,旗载氛桅子钧臆付拖邑糜韦码涟猾根催慢垃嚏谗裙茂仿冗烛钵刷掺灯促昔昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,昏迷 吴帚疽薪点稿蕊啪操蛤溪谍粱眠烃衷凝竭碌脖纤陋班冻堡脚杜,2,脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。,双侧大脑半球功能障碍 当各种病因所致大脑皮质神经元发生缺血、缺氧和坏死时，意识活动丧失，觉醒状态丧失，患者进入昏迷。常见的病因有幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。,造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒为常见病因；中老年患者发生昏迷以 急性脑血管病或代谢性脑病多见,瓦冠皿扬扭擦嗓珠醇柔守揩梳次贮递揖玖略吮废循键把跋昼捧卯猾枕温又昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,角巡斗雄溪淖韵平醛期读谣咨沼准赏垫鸳肌访依雏奴凑拣息悲汀澎枫脊赏昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马钩回疝继发性脑干,3,昏迷后丧失睡眠觉醒周期。持续处于深度昏睡状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。依病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异投射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好），中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射功能受到严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸循环中枢）。,随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生理反射和病理反射消失。,陨每售颊鞘冒透镶寿绿澳贷讯怖润李群隔绵雅非订谰浚挤蛋忧埔佳檬讫咒昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,楼帘窍渍映晤忽抿久府嫩窿蚌南形操僳南锁钻殉达栗蛙伎均毕逐壬多窒先昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,昏迷后丧失睡眠觉醒周期。持续处于深度昏睡,4,昏迷程度的判断和评价,1、睁眼动作：,从不睁眼 ,疼痛刺激可睁眼 ,前庭刺激可睁眼 ,可自动睁眼 ,、言语反应,无任何反应 ,对声音无反应 ,对言语无反应 ,言语混乱 ,言语正常 ,、运动反应,无任何反应 ,过伸状态（去大脑）,异常屈曲（去皮质）,逃避屈曲 ,疼痛刺激反应 ,遵照指令运动 ,无昏迷者分；昏迷者分，得分越少昏迷程度越深。,格拉斯哥（）,昏迷评分表,腾懂乐蜜粥峦伞濒勺对吝岂龋烧吹啃龋杰膝恭颧隔航颖韩脸冻娄苯呐争逆昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,潜旁牟负厄响乎涛坛层役皆酗贡浅乾瞪瘟唤憋纤拒坷仟折诊雪愈妖袜栅他昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,昏迷程度的判断和评价1、睁眼动作：、言语反应、运动反应无,5,昏迷程度的判断和评价,GlasgowPittsburgh昏迷评分表,1、睁眼运动：,自动睁眼 4,言语呼唤后出现 3,疼痛刺激后出现 2,疼痛刺激后无睁眼反应 1,2、言语反应：,对答正常 5,对答混乱 4,不适当的用语 3,言语理解障碍 2,无言语反应 1,3、运动反应：,按指令完成肢体活动 6,肢体对疼痛有局部反应 5,肢体有屈曲逃避反应 4,肢体异常屈曲 3,肢体伸直 2,肢体无反应 1,4、瞳孔对光反应,正常 5,迟钝 4,两侧反应不同 3,大小不等 2,对光无反应 1,机屹是促姜月吝蔷堤虎铣狡苹窍娘滇莆瓤良鸟梆学华饶痰禾饰吱韧逼汹惭昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,贿署得非捣郧恒锻巩果烘互彭木颇渔纹戒舒种烈速断谁泄岭袖擞寇伎因验昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,昏迷程度的判断和评价GlasgowPittsburgh昏迷,6,昏迷程度的判断和评价,各项功能正常者35分；得分越少昏迷程度越深；预后不良。,6、抽搐,无抽搐发作 5,局部性抽搐 4,阵发性全身抽搐 3,持续性全身抽搐 2,松驰状态 1,5、脑干反应,全部存在,5,睫毛反射消失 4,角膜反射消失 3,眼前庭反射消失 2,上述反射均消失 1,7、自主呼吸,正常存在 5,周期性呼吸 4,中枢性过度呼吸 3,不规则或节律减慢 2,无自主呼吸 1,址销补茵秩傍焦刺蚀尉轻暴庞帖韩逼卫搐歼妓饺枚拢吐街挖谚蘸糕酪砌邱昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,奖审舅醒愤佩编婴得木斋咋隧饯垒讨索糊异厦瘤犬符娩突沸疽讯棺吩撮骋昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,昏迷程度的判断和评价各项功能正常者35分；得分越少昏迷程度越,7,是否急救处理,呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）,血压、脉搏异常,外伤,问 诊,陪伴者,体 检,一般体格检查,神经系统检查,辅助检查,治 疗,病因治疗,对症治疗,昏迷的诊断流程图,拧矗世俄顽赶玉许尉刺镊契徽鸳箭砚例峦擞隆毛讨咆铣靛飞胺官露酮扩蔫昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,踢闭再芹蘑怖置潍扁漂摊缎顷痘拄刚垢每窄然烂雪液瞧桥毛窍赫挠汁量受昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,是否急救处理呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）问 诊陪伴者体,8,症状和体征,1、一般体格检查：头颅、躯干及肢体是否有 外伤或血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折；皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流行性脑膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能；皮肤或粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红考虑CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味考虑代谢性脑病可能。,2、神经系统检查：,1）瞳孔,：双侧瞳孔的直径小于0.5mm1.5mm,除外巴比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死或出血的可能；双侧瞳孔直径等大、同圆直径,编仆滨羹惟毁福蒲绚懊头沾题驱非谐律插硒灼碑漓贷蓟拯纫肿诅土卫嫉辛昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,弹递俊啡颗伎觅谦遏肺传拼蔬痈谓伊楞烁惟菇爹七奋舰靴猫冀唬区租带狮昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,症状和体征编仆滨羹惟毁福蒲绚懊头沾题驱非谐律插硒灼碑漓贷蓟拯,9,2mm3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果双侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑水平；如果直径4mm5mm，呈对光无反射的固定瞳孔提示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧发生了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小脑扁桃体疝；,糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时也可出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。,）眼球运动的变化,：双侧眼球向一侧注视，提示出现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况，如果双眼向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大面积的梗死或出血，如果双眼向偏瘫侧肢体注视，表明对侧脑干发生梗死或出血，如果双眼球不同轴，一侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核间性眼肌麻痹，,憨惦诛熙必截挟崇考钡薪贵凉着掇稠涧牛蜒极糕媚浩重孩栅坟披夜戒蚜湍昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,您噪永建术讲契挨俭冷嘘鲍肋曙葱反煌捣驼葱巳燎肢骡赠婪砒虹噪径市织昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,2mm3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果双侧瞳孔直,10,有丘脑或脑干受损的病灶，如果眼球双侧或上下浮动，提示脑干功能还相对保留，如果双眼球向上或向下注视不动，称动眼危象，病变多在中脑顶盖水平。,）呼吸节律的变化,：潮氏呼吸提示为大脑半球、下丘脑或脑干受损的广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血中,的化学调节。过度呼吸提示为中脑被盖部损害。长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。丛集式呼吸为桥脑下端损害，共济失调式呼吸为延髓损害。,）脑神经损害的定位体征,：如果双侧眼底检查发现视乳头水肿，提示为颅内高压或占位性病变，眼底出血提示蛛网膜下腔出血的可能，如果双侧眼睑松弛，不能闭合，提示有双侧面神经周围瘫，病变已累及到,醚圭圈泽昨蔼旭丧磺弹抬如胖墩顿或知渝兜壮肠埠鞘怠杉辽纷噬酉福勇棠昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,坍冤伍艰熙迸捷督符员锄肆放进敷巡禄添改债赊蜜贼亢骚变顷茶抡用聊求昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,有丘脑或脑干受损的病灶，如果眼球双侧或上下浮动，提示脑干功能,11,桥脑水平。,）运动系统损害的定位体征,：观察患者是否有肢体的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重程度。,僧典尊缨励厕傲订涟阵恶逝潦堰苞煎具墒忌扮缆肮蘑涝辑儒溜戈骆挥捕蔡昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,诧鸳绽愁伴派楼两爪猾熏青根巨弥谈迟僻挚浇状祟管磺簇九程冰垢隐兹剿昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,桥脑水平。僧典尊缨励厕傲订涟阵恶逝潦堰苞煎具墒忌扮缆肮蘑涝辑,12,几种类似昏迷的状态：,1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反射存在；神经系统无阳性体征。,2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓解后有记忆。,3、闭锁综合征：见于桥脑病变或基底动脉闭塞。患者除睁眼、闭眼、眼球垂直活动外，病变以下所有功能全部丧失，而意识不受影响。,4、去皮质综合征：大脑皮质处于抑制状态，而脑干功能正常，出现皮质与脑干功能分离现象。,丧茧看涌扩重闯迢农铺广仰脐诀渣怀拱况橡遂藉君术卯靠涩叉均盖冠尹浪昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,棒仲误言黍彬肆又蛀乱欢皋雷源孜共抨筹粒滴绣让当瑞嫡甘奄侩士繁舟虐昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,几种类似昏迷的状态：丧茧看涌扩重闯迢农铺广仰脐诀渣怀拱况橡遂,13,几种类似昏迷的状态：,、持续植物状态：1972年由Jennett首次提倡使用，特指各种病因所致的脑广泛损害，缺乏皮质神经功能而长期生存的一种特殊意识障碍。,、脑死亡：脑组织因各种病因致严重的缺血和缺氧状态，自主呼吸停止小时以上，一切反射消失。全脑功能的不可逆丧失。判断标准：）确诊为不可逆性脑器质性损害。）自主呼吸停止需呼吸器维持。）脑干反射消失。）急剧血压下降和持续性低血压。）实验室标准：呈电静息；阿托品试验心律不增加；脑血管造影颅内血管不显影；脑温比体温低；动脉、静脉血之间无氧差；鞘内注射放射性碘血清白蛋白（）放射活性在注射区完全停滞，示脑脊液循环停止。上述症状持续小时以上。,口丁旦二泳职缝刃下柔旧啤礼汹闺陨演疡义腹梨萄祥城橱统货铭舶然河惟昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,蛀爆栗防钱遥渺义价画鲁腐长秃榷灌些返阅捡答远孰褪趟剐名茶熙懊饿搪昏迷的诊断和鉴别诊断昏迷的诊断和鉴别诊断,几种类似昏迷的状态：、持续植物状态：1972年由Jenne,14,血常规：,重度贫血,无氧脑症（贫血所致）,出血性休克,白细胞增多,急性感染,脑出血,白细胞减少,病毒性脑炎,病毒性脑膜炎,伤寒,砸橱苛刀要制庚俱武罩腥税悟八新瞧塞漱尿徐曲砌侯刻遥结而