,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2013/12/5,#,住院患者入院出院评估指导,日照市中医医院 李文彩,住院患者入院出院评估指导,1,入院指导,一般指导,1,、,a,指导病人和家属在办理入院手续时要提供本人,真实,的姓名、年龄等资料，,如实提供,病史及病情经过，,如实提供,本人身份证、医疗保险等有效证件。告知,入院,48,小时内,持管床医师开具的医保登记表、参保小本到本院医保科办理相关手续，避免因告知不及时或未告知而造成病人延误报销或无法报销，并由此发生的投诉或纠纷由分管医师和分管护士负责。,b,科室每日晨发放一日清单，如对清单内容和费用有疑问者，请及时与护士站值班护士查询，时间最好在上午,10,点以后或者下午，这样值班护士会有较充足的时间给予答复。当欠费无法行检查治疗或领取药物、医护人员通知交费时请及时缴费，避免延误诊疗。,入院指导一般指导,2,入院指导,2,、介绍病区环境及住院规章制度,1,）病区环境包括：医师办公室、护士站、洗手间位置、开水房位置、,安全疏散通道,、主任办公室、洗衣晾衣间、垃圾箱位置等。,2,）病室环境包括：病室内各种设施如床单元、呼叫器、电源插座、空调、电视、壁橱、室内洗手间等设施的使用及注意事项。抢救室内各种抢救仪器、抢救车注意事项等。,3,）病区外环境：如各种门诊检查、取药等辅助科室具体位置，本科室门诊具体位置，门诊部、医保处位置，医院食堂位置，医院室外吸烟区位置以及病案室、保卫科位置等。,入院指导2、介绍病区环境及住院规章制度,3,入院指导,4,）住院规章制度,a,探陪制度：为保持病区环境安静、整洁，保证患者充分休息，避免交叉感染，一般病人要求仅限,1,名陪人或没有陪人，病情较重病人在管床医师评估后可根据医师建议增加陪人,1,2,名，根据本科室制定的探视时间告知病人家属应严格遵守以保证诊疗、治疗秩序。,b,公共设施：指导病人和家属爱护各类公共设施，节约水电，病室内和病区内严禁私自使用各类电器，不得使用任何明火，不得随意拆卸、更改各类管道、线路、门窗等。,入院指导4）住院规章制度,4,入院指导,c,住院期间,不可私自擅离病区，如需去外院检查治疗需管床医师签字同意并办理相关请假手续方可离开病区，无科室工作人员同意不得随意出入办公室、治疗师、值班室，不得擅自翻阅病例、各类辅助检查等，如有疑问或需要请与主管医师和责任护士联系。,d,病人和陪护人员均不得在病区内吸烟饮酒、可去医院规定吸烟场所吸烟，病区内禁止大声喧哗，各种音响音量须在规定范围内以保证病区安静，保证病人休息。注意贵重物品自行妥善保管。,入院指导c 住院期间 不可私自擅离病区，如需去外院检查治,5,入院指导,e,指导病人按照医院管理规定穿着病员服佩戴手腕带直至出院，住院期间如有损坏或血渍、污渍等污染应给予及时更换，同时告知病人应再次收取规定费用。,入院指导e 指导病人按照医院管理规定穿着病员服佩戴手腕带,6,入院指导,专科知识指导,1,、饮食指导：根据病情遵照医嘱给予相关饮食指导如禁饮食、低盐低脂饮食、糖尿病饮食、优质高蛋白、优质低蛋白饮食、流质半流质饮食、普通饮食等，应详细讲解禁饮禁食时间尤其择期手术病人，讲解饮食种类时最好详细到具体食物如低盐标准是多少？哪些是低脂食物？优质高蛋白有哪些？哪些食物、水果含糖量高或低？哪些是流质饮食等等。,入院指导专科知识指导,7,入院指导,2,、入院后需要进行的辅助检查，要根据检查项目提前给予病人检查前准备工作的正确指导，如需空腹检查的化验室项目、超声检查项目、需排空膀胱、充盈膀胱等的检查项目、需提前取下体内金属物件等的检查项目、需提前行局部麻醉的检查项目、需留取一段时间内的标本或需特定标本容器特定需要加入各种制剂如固定剂防腐剂等的检查项目，等等均需详细告知，避免因告知不到位或告知错误而延误检查甚至造成检查时出现结果偏差和意外。,入院指导2、入院后需要进行的辅助检查，要根据检查项目提前给予,8,入院指导,3,、对于意识不清甚至昏迷、躁动病人应给予床挡以及适当约束，防止坠床、碰伤或自伤，提前与家属沟通讲解取得理解配合，定时查看、处理保证安全。,4,、如病人需要输液，告知病人和家属不得随意调节滴速，讲解缓慢或快速输液的目的、作用、随意调节的危害，昏迷、小儿、感觉障碍病人用暖、用冷时需详细讲解注意事项，避免发生烫伤或冻伤等意外。,5,、氧疗病人告知氧疗注意事项如防火、防电、防油、防热及不得随意调节氧流量等，避免发生意外。,入院指导3、对于意识不清甚至昏迷、躁动病人应给予床挡以及适当,9,入院指导,6,、对于相关疾病病人如肺心病、呼吸衰竭、心肌梗死、严重感染、消化道大量出血、大量胸腹水病人、严重营养不良、各类严重创伤、长期卧床、瘫痪或躯体肢体活动障碍、孕产妇、小儿以及癌症等等病人，应根据病情根据相关表格具体内容给予评估，详细指导深呼吸、有效咳嗽、床上大小便、翻身、管路维护、皮肤护理、预防跌倒、预防血栓、活动幅度及时间以及相关仪器使用等。,7,、入院后给予头孢类、硝基咪唑类抗生素治疗的病人需严格告知用药期间和停药两周内严禁饮酒，否则易引起过敏及双硫仑样反应，严重者甚至危及生命。,入院指导6、对于相关疾病病人如肺心病、呼吸衰竭、心肌梗死、严,10,入院指导,8,、对于入院后不久即需手术病人应及时根据医嘱做好术前准备，包括皮肤清洁、备皮、备血、留置导尿、术前用药、知情同意书签字等，均需做好宣教，指导到位，解除病人顾虑配合手术。,9,、利用讲解、答疑、鼓励、谈心、开导、暗示等合适方法给予入院病人第一时间情志护理，以消除病人陌生紧张感，增进信任感舒适感。,入院指导8、对于入院后不久即需手术病人应及时根据医嘱做好术前,11,入院专科评估,一、基本评估,1,、姓名、性别、年龄、职业、民族、文化程度、,宗教信仰、婚姻状况、家庭关系、生活起居等。,2,、入院方式、发病节气等。,3,、入院诊断：包括中医诊断、西医诊断、辨证分,型。,二、四诊信息,1,、生命体征：,T P R BP,体重,2,、神志：有神、倦怠、萎靡、烦躁、嗜睡、谵,妄、昏迷、其他,入院专科评估一、基本评估,12,入院专科评估,3,、,面色：如常、红润、两颊潮红、苍白、晦暗、,萎黄、无光泽、其他,4,、形态：自如、步履艰难、半身不遂、不能平,卧、肢体活动受限、其他,5,、皮肤：正常、黄染、苍白、紫绀、红斑、花,斑、皮疹、潮红、溃烂、褥疮、其他,6,、饮食：正常、纳呆、多饮多食、易饥易胀、,恶心呕吐、禁食、留置胃管、其他,7,、睡眠：正常、难寐易醒、不眠、多梦、需辅助用,药、其他,入院专科评估 3、面色：如常、红润、两颊潮红、苍白,13,入院专科评估,8,、大便：正常、便秘、泄泻、便溏、失禁、柏油,便、陶土便、米疳水样便、便中带血、造楼口、,其他,9,、小便：正常、频急痛、尿少、失禁、癃闭（无尿）、血尿、混浊、留置尿管、造瘘、其他,10,、舌质：淡红、红绛、紫暗、其他,11,、舌苔：薄白、薄黄、厚腻、燥裂、腐、其他,12,、脉象：正常、浮、沉、迟、数、弦、涩、洪、,细、结代、其他,入院专科评估8、大便：正常、便秘、泄泻、便溏、失禁、柏油,14,入院专科评估,13,、情志：平和、开朗、忧郁、焦虑、恐惧、易,怒、其他,14,、自理能力：自理、需协助、不能自理,入院专科评估13、情志：平和、开朗、忧郁、焦虑、恐惧、易,15,入院专科评估,三、自我健康及管理状况,1,、既往史：高血压、冠心病、糖尿病、,肾病、,中风、喘症、肿瘤、,胸痹、精神病、,其他,2,、过敏史：药物 无、有,食物 无、有,其他,入院专科评估三、自我健康及管理状况,16,入院专科评估,3,、家族史：高血压、冠心病、糖尿病、肾病、,中风、喘症、肿瘤、胸痹、精神病、,其他,4,、吸烟史：无 有 是否戒烟、戒烟时间,5,、饮酒史：无 有 是否戒酒、戒酒时间,6,、药物依赖：无 有 药物名称,入院专科评估3、家族史：高血压、冠心病、糖尿病、肾病、,17,入院专科评估,四、施护要点,1,、,情志护理：谈心、答疑、开导、解释、移,情、鼓励、暗示、其他,2,、饮食调护：普食、软食、流食、半流食、禁食、,禁饮、禁盐、低盐、低脂、低蛋白、,高蛋白、优质蛋白、少食多餐、糖尿,病饮食、其他 忌食辛辣生冷、忌,油腻、忌海腥发物、忌烟酒。,入院专科评估四、施护要点,18,入院专科评估,3,、生活起居：绝对卧床、卧床休息、适当活动、,外避风寒、随季节增减衣服、勤换衣库、其他,4,、用药护理：热服、温服、凉服、顿服、冲服、,空腹、餐前、餐中、餐后、睡前服、定时服、,其他,5,、病情观察：精神、意识状态、表情面容、皮,色 皮温、体温、脉搏、呼吸、血压、二便、,疼痛、寒热、,汗出、水肿、其他,入院专科评估3、生活起居：绝对卧床、卧床休息、适当活动、,19,出院评估指导,出院评估,1,、疾病转归：痊愈、好转、稳定、恶化、自动出,院、死亡,2,、心理状态：稳定、焦虑、压抑、否认、对抗,3,、对自身疾病认识程度：掌握、了解、部分了,解、不了解,4,、自理能力：自理、协助（进食、入厕、沐浴、,穿衣、行走、翻身）、完全依赖,5,、皮肤情况：完整、破损、褥疮,6,、并发症：无 有（肺部感染、尿路感染、褥疮、伤,口感染、静脉炎、口腔感染、血栓事件未愈等）,出院评估指导出院评估,20,出院评估指导,出院指导,1,、出院带药（口服）指导：药物名称、作用、服,药方法、服药时间、药物配伍禁忌、药物不良,反应和注意事项、药物停用时间、饮食对药物,的促进或干扰作用。,2,、出院后情志调理：保持情绪稳定、避免急躁、,忧虑、抑郁、恐惧、悲观等不良情绪。,3,、饮食调理：根据疾病调理合适饮食，如低盐低脂,饮食、糖尿病饮食、低蛋白或高蛋白、高维生素、,纤维素饮食等，且饮食有节，勿暴饮暴食、勿辛,辣刺激、适时适温、禁烟酒、保持大便通畅等。,出院评估指导出院指导,21,出院评估指导,4,、生活起居：根据疾病转归情况采取合适卧位、,坐位、站位，适四时变化、注意休息、劳逸适,度、生活环境清新整洁安静、注意冷暖适宜，,适时调节，保证充足睡眠，感冒流行季节不去,人多公共场所，注意日常生活安全。,5,、康复功能锻炼：按医护人员指导继续家庭康,复功能锻炼或定期返院康复锻炼，尽量不去无,康复资质诊所进行康复训练，避免发生意外。借,助器械时注意器械使用正确、器械功能良好，避,免因为器械原因可能造成的伤害。,出院评估指导4、生活起居：根据疾病转归情况采取合适卧位、,22,出院评估指导,6,、出院后无论对药物应用还是康复功能锻炼或者,手术病人伤口异常情况等需及时返院就医，避,免贻误病情。,7,、告知疾病复查时间，复查项目、复查注意事,项、复查需联系科室医护人员（最好原主管医,师），联系方式、联系电话等。,8,、病例复印时间、地点及相关事宜。,9,、打印出院结算单、住院清单交与病人或家属，告,知办理出院窗口位置及保险结算等相关事宜，协,助物品整理，送病人至电梯门口。,出院评估指导6、出院后无论对药物应用还是康复功能锻炼或者,23,感谢聆听,住院患者入院出院评估指导课件,24,